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时间:2018-08-01
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1、36例Pilon骨折的治疗体会作者:张健,张荣,曾胜,唐劲【摘要】探讨36例Pilon骨折的治疗方法和时机。术后患者随访8个月~5年,平均2.3年。按Mazur评定标准,优16例,良14例,可6例。【关键词】胫骨骨折;手术时机;内固定 我院2002年3月~2009年6月共收治Pilon骨折36例,均取得了较为满意的治疗效果,现报道如下。 临床资料 1一般资料本组男性28例,女性8例;年龄35~72岁,平均43.2岁。致伤原因:道路交通伤8例,坠落伤25例,重物砸伤3例。右侧21例,左侧15例;开放性骨折5例,闭合性骨折29例。16例并发腓骨骨折
2、,5例并发下胫腓联合分离。根据RuediAllgower[1]分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型20例,Ⅲ型10例。 2治疗方法闭合性PilonⅠ型骨折6例采用石膏外固定,4周后在不负重情况下自主功能活动,8周后逐渐负重。闭合性PilonⅡ4型骨折3例采用跟骨牵引,在牵引状态下进行手法复位,4周后去除跟骨牵引,逐渐进行负重性功能锻炼。部分闭合性PilonⅡ型骨折手法复位不满意者4例以及闭合性PilonⅢ型骨折8例采用开放复位、植骨内固定术。开放性Pilon骨折5例给予急诊清创、复位、外固定支架固定[2],术后复位欠佳者,行Ⅱ期内固定治疗,即采用分步延期切开复位
3、内固定术[3]。 手术采用硬膜外麻醉,开放性损伤按照清创原则进行,无菌毛刷及肥皂水刷新伤口3次,之后生理盐水、过氧化氢溶液、1‰苯扎溴(新洁尔灭)液及聚维酮碘(碘伏)反复冲洗创口。若腓骨骨折,先做腓骨取小腿外侧切口,应用1/3管型钢板内固定;合并下胫腓联合分离者,采用2枚拉力螺钉固定。无腓骨骨折,则行前侧或内侧切口,显露骨折断端。Ⅰ型骨折在直视下复位,用松质骨螺丝钉固定,术后患肢石膏外固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折,在直视下使关节面尽量平整,恢复解剖关系,术中应尽量少剥离骨膜,特别是粉碎性骨折。对有骨缺损者行植骨术,如所用为自体髂骨应切取大块骨,按骨缺损形状
4、修剪成形,松质骨、皮质骨混合植骨,以加强支撑作用,如为异体骨植骨应于骨缺损部充分加压填充松质骨,局部形成应力刺激有利于刺激宿主骨床迅速发生反应,产生大量成骨因子;而后给予坚强的内固定,对骨折块较大可选用胫骨远端解剖钢板;对粉碎骨折可选用胫骨远端锁定钢板。4 术后抬高患肢,应用抗炎、改善微循环以及消肿脱水药物。手术第2天可进行足趾的功能锻炼,4~6周后指导患者进行踝关节的主动与被动的跖屈、背伸锻炼,并根据X线片上骨折愈合情况以决定何时负重行走,何时取出内固定。 3结果36例均获随访,时间8个月~5年,平均2.3年。所用病例均获骨性愈合,愈合时间1
5、2~18周,无骨不连、肢体短缩等;1例合并切口皮肤表浅感染,经换药、引流及更换抗生素应用治疗后痊愈。本级根据Mazur等[4]制定的踝关节症状与功能评分系统的评定标准:优16例,良14例,可6例,差0例。 讨论 Pilon骨折是较难治疗的关节内骨折,特征是胫骨干骺端大量骨松质丢失,骨皮质不同程度粉碎分离以及关节软骨的原发性损伤。国际内固定研究学会(AO/ASIF)的治疗原则为恢复伤侧腓骨长度,胫骨远端关节面解剖复位,植骨与坚强的内固定,以及早期功能锻炼等。我们秉承有限暴露充分保护软组织,有限剥离骨膜;解剖复位腓骨骨折,恢复腓骨高度;解剖复位胫骨
6、远端关节面骨,充分植骨;坚强的内固定,辅以必要的外固定,早期功能锻炼的治疗原则取得了满意的疗效。4 此外合理地选择手术时机是Pilon骨折的治疗关键,手术时机很大程度上取决于软组织损伤的情况。总结本组病例,我们认为开放性骨折如创面小,污染轻可急诊行有限内固定加外固定治疗;如创面大或污染较严重者;应先行清创,待软组织条件改善,Ⅱ期行手术治疗。闭合骨折如局部无水泡可待消肿后尽早手术;如局部出现多发性张力性水疱,原则上应保持水疱的完整性,大的水疱可以抽吸,血性水疱为伤及真皮全层,待水泡消散后尽早手术,手术切口应该尽量避开水泡部位。【参考文献】 [1]R
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