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1、Pilon骨折手术治疗体会【摘要】目的:探讨Pilon骨折的手术治疗的疗效情况。方法:回顾性分析2007年1月至2010年1月，笔者采用不同手术方法治疗Pilon骨折32例的临床资料。结果:本组所有患者随访6个月,32例患者优13例，良14例，可4例，差1例,优良率为84.4%O所有患者都未见严重并发症。结论:对于Pilon骨折宜依据骨折局部软组织状况来正确选择手术方法方法与时机，最大限度减少局部并发症，方能保证胫骨Pilon骨折的良好疗效。口【关键词】Pilon骨折;手术方法;手术时机口doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010
2、.09.175文章编号:1006-1959(2010)-09-2447-02Pilon骨折是指胫骨远端累及踝关节面的粉碎性骨折，可涉及胫骨前缘、内、外、后踝，大部分伴有腓骨骨折。由于该损伤骨折类型复杂,复位和固定要求较高，常伴有严重的软组织损伤，容易发生骨不连、骨畸形愈合、创伤性踝关节炎、关节僵硬和慢性骨髓炎等并发症,这一直是创伤骨科的难题。自2007年1月至2010年1月,笔者采用不同手术方法治疗Pilon骨折32例,都取得了不错的效果，现报告如下:口1•临床资料口1.1一般资料:本组共32例,其中男20例，女12例,年龄最小18岁，最大64岁，平均4
3、2.5岁。骨折原因:交通伤10例,坠落伤10例，砸伤8例,其他伤4例。开放性骨折25例，闭合性骨折7例。根据Rudei-Allgowei骨折分型标准:l型7例,II型20例川型5例。口1.2手术方法:先行跟骨牵引,皮肤张力性水疱较多时使用脱水药及外用药物,待手术部位肿胀消退、皮纹出现后再进行手术，一般在伤后7-14d施行。腓骨后缘直切口，尽可能与胫骨前缘切口相距7cm以上,切开复位后用1/3管型钢板内固定。前外侧入路位于伸趾长肌腱外侧的关节线上，前内侧入路位于胫前肌腱内侧的关节线上。关节镜可观察踝关节前方大部分关节面，也可在踝关节牵引下从前方进入踝关节后
4、室。用带芯管套从矢状窝轻轻地插入，将关节间隙撑开，也可插入关节镜,通过旋转镜头观察踝关节部分后室。在关节镜下清除关节内血凝块、骨软骨碎屑，观察关节面骨折的移位情况。简单骨折可直接撬拨复位，涉及干飯端粉碎骨折多有关节面骨折块嵌插，在关节面上胫骨前缘做3-4mm纵形切口，干飯端前方骨折块像书本一样打开,用窄骨膜剥离子将暴露的关节骨折块撬拨复位,镜下观察骨折复位基本满意，关节面不平整小于2mm,用1.5mm克氏针临时固定。通过胫骨前缘切口，经牵引和复位后干飯端多存在明显的骨缺损,需要以人工骨或自体骨充分填塞植骨。同时据骨折类型决定选用胫骨内侧或前侧的定制解剖型
5、钢板插入，位于内踝或踝关节前方处，切口长约3cm,在深筋膜下用骨膜剥离子建立深筋膜与骨膜之间潜行隧道。钢板插入潜行隧道之中，手法复位，维持牵引保持正常力线,非关节面的骨折块不强求解剖复位，于钢板两端螺钉孔内各打入1枚斯氏针,C臂机透视显示干飯端复位和钢板放置均满意，然后将同一规格钢板相对应孔做皮肤小切口,手术完成后缝合各个皮肤小切口。术后患肢抬高，弹力绷带包扎，第2天开始踝关节不负重功能锻炼。口1.3疗效评定标准:根据Ovadia疗效评价标准进行评定。优:大于92分，踝关节无肿痛,步态及活动度正常;良:87-92分,踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度大于正
6、常的3/4;可:65-86分，活动时疼痛，活动度大于正常的1/2,正常步态，踝关节中度肿胀;差:小于65分,行走或静息痛，活动度小于正常的1/2，跛行，踝关节明显肿胀。口1•结果口本组所有患者随访6个月,32例患者优13例，良14例，可4例，差1例，优良率为84.4%o所有患者都未见骨愈合不良或假关节形成，无感染，无克氏针断裂等并发症,松动关键均固定良好。口2•讨论口Pilon骨折为高能量损伤，关节面移位大于2mm,力线不佳及开放Pilon骨折是基本的手术指征。多数学者认为Pilon骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。口Pilon骨折的治疗结果
7、依赖于关节重建的质量和皮肤损伤覆盖的状况。Pilon骨折历来被认为是最难治疗的关节骨折之一。我们认为要提高胫骨Pilon骨折的治疗效果，必须重视两个方面:①尽可能恢复骨折的解剖状态，即关节面台阶小于2mm和干飯端成角小于5度;②最大限度保护软组织,减少手术时进一步损伤。因此，笔者运用关节镜技术和MIPPO技术使胫骨关节面复位更加直观有效，又减少软组织剥离，达到微创治疗胫骨Pilon骨折的目的。同时在手术治疗时机上,Egol认为在伤后10-14d进行手术有利于减少并发症的发生。笔者对移位不明显的闭合性胫骨Pilon骨折采用石膏固定;而对于移位明显的闭合性骨
8、折或开放性骨折行清创缝合后已经闭合的采用跟骨牵引。将患肢抬高放置于Braun架上
