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1、56例Pilon骨折手术治疗体会【摘要】目的探讨Pilon骨折的治疗方法及并发症的预防。方法手术治疗56例Pilon骨折,按Mazur评分标准进行12~24个月(平均18个月)随访观察分析。结果优45例,良7例,可4例,优良率92.85%。结论良好的软组织血运,关节面的的精确复位,个体化的治疗方案是手术治疗Pilon骨折取得良好效果的关键。【关键词】Pilon骨折;手术;内固定;外固定Pilon骨折指涉及胫骨远端关节面的胫骨远端骨折,常合并腓骨骨折,因其累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度的关节面受损,易致创伤性关节炎和踝关节功能障碍,并因此处软组织少,处理不当,易致伤口感
2、染及骨髓炎。虽然治疗手段和材料在不断的修正和更新,仍然被认为是临床上难治的关节内骨折。现回顾我院自2003年5月至2008年5月共收治Pilon骨折56例,取得良好效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组56例,男40例,女16例,年龄23~57岁,平均36岁。按损伤原因:高处坠落伤29例,交通肇事伤18例,重物砸伤6例,扭伤3例。其中开放骨折37例,闭合骨折19例。合并颅脑等其他脏器损伤15例。按AO分型[1],B型9例,C1型14例,C2型20例,C3型13例。72治疗方法2.1开放骨折均严格按照原则清创缝合,所有骨折均给予石膏托或支具暂固定,抬高患肢,应用七
3、叶皂苷和甘露醇消肿,抗菌素预防感染,观察软组织血运情况,合并周身并发症者相应会诊处理。所有患者均经胫腓骨X线检查证实,47例经胫腓骨下端CT扫描及三维重建,制定个体化治疗方案。7~14d手术治疗。2.2手术方法按照AO推荐的四个典型步骤进行治疗:①恢复腓骨的长度;②重建胫骨关节面;③植骨充填骨缺损;④胫骨支持固定。采用腓骨后外侧和胫骨前内侧切口,保证切口间距不小于7cm,首先复位腓骨骨折,应用1/3管状钢板或腓骨远端解剖型钢板维持正常的腓骨长度;前内侧切口,根据术前的影像学资料及个体化方案,以距骨为模板复位,恢复胫骨远端关节面,缺损处行髂骨植骨,根据可行性用AO三叶草钢板
4、,解剖型钢板固定或外固定架固定,结合克氏针或螺钉固定。(本组32例行钢板内固定,24例行有限内固定结合外固定架固定)。对于切口无法在无张力状态下缝合者胫骨前切口优先关闭,腓侧切口延期缝合或一期游离植皮(本组9例)。术后石膏托外固定4~6周,消肿及抗感染治疗,切口换药观察。早期踝趾功能锻炼,根据X线愈合情况决定负重时间,但最少延至12周以后。3结果7随访12~24个月,平均18个月。56个患者均得到解剖复位或近似解剖复位,均获骨性愈合,浅表感染6例,经换药愈合,有深部感染窦道形成者3例,于骨折愈合后内固定物取出后经换药愈合,根据Mazur等[2]的评分标准,优45例,良7例
5、,可4例,优良率92.85%。4讨论4.1Pilon骨折的损伤特点及治疗难点Pilon骨折常发生于高处坠落伤,车祸伤,受伤机制是损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端,使胫骨远端干骺端吸收大量能量,造成关节面内陷,嵌插及粉碎性骨折,多伴有严重的软组织损伤,骨折的复位及坚强固定困难,合并感染及骨折不愈合率高,后期创伤性关节炎发生率高,是一种较难处理的关节内骨折。随着固定材料的不断更新和手术技术的不断完善,过去如手法复位,跟骨持续牵引,石膏托及夹板外固定等保守治疗方法已逐步被临床放弃[3]。4.2手术时机的选择Pilon骨折的手术时机,历来存有争议。目前部分学者认为条件允
6、许的情况下急诊手术为宜,作者认为延迟手术,经观察软组织条件良好后手术为宜。理由①7急诊患者需要一定的时间观察,多合并有全身其他部位损伤,往往需要比骨折优先处理,可能因此丧失早期的手术时机,并且针对不同的伤者,需要制定一个个体化的治疗方案,完善三维CT重建是治疗该种骨折的必要检查,相应的器械和人员的准备在基层医院需要一定的时间;②Pilon骨折均为高能损伤,软组织亦损伤严重,早期其损害程度难以确定,有时发现来院时仅有皮肤的擦伤者,早期手术后出现皮肤的全层坏死及骨外露,感染难以控制。对于开放骨折者,皮肤的血运破坏更为严重,急诊手术更易出现创缘的坏死。不能保证胫骨骨折处的皮肤覆
7、盖及血运良好,势必造成更为棘手的后续问题。而经过7~14d的观察,软组织的情况基本稳定,这时根据具体情况制定治疗方案,可以尽可能减轻并发症的发生率。4.3手术治疗的要点按照AO推荐的四个典型步骤复位及固定Pilon骨折已成为标准方案。4.3.1腓骨的复位及固定腓骨长度的恢复是良好治疗的基础,对于恢复肢体的长度,维持肢体的对线,明确踝穴的外侧壁的位置有重要意义。固定必须牢固,否则后期腓骨若出现成角或旋转畸形,将使整个踝穴失去正常的对合关系,导致创伤性关节炎发生机率增高。作者认为唯有解剖型钢板或1/3管状钢板能维持复位后的稳定性,
