化疗反应性结核病21例临床观察

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1、化疗反应性结核病21例临床观察化疗反应性结核病21例临床观察文章编号：1009-5519（2007）18-2735-02中图分类号:R5文献标识码：B近20余年来，尤其是短程化疗方案推出后，随着异烟耕、利福平的临床广泛应用，在抗结核治疗阶段发生化疗反应性结核病已引起大家的注意。现将我院1992-2003年以来1609例肺结核患者收治过程中发生化疗反应性结核病的21例进行观察分析。1临床资料1.1一般资料：21例均为初治患者,男13例，女8例，年龄21〜46岁，40岁以下16例（76.2%）,40岁以上5例（23.8%）。浸

2、润型肺结核17例（80.9%）,结核性胸膜炎3例（14.3%）,血行播散型肺结核］例（4.8%）,痰检阳性15例（71.4%）,6例阴性（28.6%）。1.2临床表现：21例中，表现为病灶增多（包括原病灶吸收后又出现新病灶）11例，胸膜炎（包括原胸水有吸收又重新增多）5例，高热4例，淋巴结肿大（包括颈、肺门、纵隔淋巴结）4例，部分病例同时出现两种以上表现。1・3抗结核方案及化疗反应性出现一消散时间：方案2HRS（E）Z/4-7HR或2H3R3S3（E3）/4〜7H3R3。反应出现时间:开始化疗第一个月内9例（占42.9%）

3、,第二个月内11例（占52.4%）,第三个月内1例（占4.7%）o消散时间：该反应发生后1个月内消失10例（占47.6%）,第二个月内8例（占3&1%）,第三个月内3例（占14.3%）o1.4治疗结果：21例继续原方案抗结核治疗，有胸液者配合抽液治疗，胸液量多、高热者加口服强的松治疗，全部病例均治愈。随访2年内无复发。21例中有4例误诊为耐药结核，使用二线药物，但确诊后恢复原方案，继续治疗。有2例误诊为肺结核合并肺癌，2例误诊为肺癌，转上级医院经纤维支气管镜检、刷检，肺穿刺活检排除肺癌。有1例误诊为合并肺炎，加抗生素治疗。

4、2讨论2.1化疗反应性结核病乂称结核病的类赫氏反应，指结核病人在接受TNII、RFP等的初期强化治疗吋出现病灶暂吋性或一时性“恶化”现象［1］。其发生机制多数学者认为与治疗梅毒时的“治梅后症状加重反应”机制相似，即与变态反应有关［1］。在强化治疗期，大量结核杆菌在短期内被杀死，菌体崩解后释放出大量结核杆菌菌体原成分,如磷脂和蛋口质等，使处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜发生变态反应。这种反应使病灶毛细血管充血、水肿、中性粒细胞渗出，巨噬细胞和淋巴细胞聚集形成结节和使病灶坏死，表现有浆膜炎。菌体成分入血成为致热原，从而导致肺部病

5、灶增多或扩大，出现浆膜腔积液，引起高热。此症状符合临床所见化疗反应性结核病多发生于抗结核治疗初期，痰检多为阳性的患者，冃坚持原方案治疗病灶可吸收好转，痰菌减少。另有学者病理检查中发现，增大的病灶是干酪样物质吸入引起的吸入性肺炎。这可能也是化疗反应性结核病的发生机制之一。本组资料缺乏病理检查，不便分析。2.2木组病例的临床特征：(1)青壮年多见，多数40岁以下。木组病例发生于40岁以下患者占76.2%,最小21岁。(2)初治病例多见。本组均为初治。(3)浸润型肺结核多见。本组浸润型肺结核占80.9%,据报道［2,3］血行播散

6、型肺结核远较浸润型肺结核发牛率高。但木组资料未显示出这种规律，可能与木组例数少。还可能与血行播散型肺结核患者入院后结核屮毒症状重，常加用激素，即便发生也不典型。(4)痰检阳性多见。木组痰检阳性占71.4%o(5)多见于含TNH、RFP方案者，均为强力杀菌药。(6)病变主要表现为病灶“恶化”,胸膜炎，淋巴结肿大及高热。(7)发生时间多见于疗程开始后1〜2月，最多3个月以内发生。本组1〜2月内发生占95.3%,其余病例发生在3个月内。（8）对激素治疗反应良好或临床经过良好，不改变治疗方案病灶在1〜3个月内好转。2.3由于对化疗

7、反应性结核病认识不足，耐药结核、肺癌、肺炎的鉴别不熟悉，片面重视耐药结核、肺癌、肺炎等常见疾病，与造成本组病例中4例误诊为耐药结核，2例误诊为肺结核合并肺癌，2例误诊为肺癌，另有1例误诊为合并肺炎。耐药结核病例，一般由不规则化疗引起，痰菌可转阳或复阳，恶化吋间往往在治疗3个月后，原治疗方案继续治疗恶化加重，加用激素可加重病情，预后差。对于40岁以上中年有长期吸烟史患者，病灶出现在非结核好发部位（如肺上叶前段）或者伴有淋巴结肿大，大量胸液，经积极抗结核治疗3个月以上无效者，应怀疑肺癌可能，需进一步检查确诊。2.4结核病化疗初

8、期1〜3个月内，发现病情“恶化”吋，应及吋明确诊断，分析发纶原因。首先要明确化疗本身是否合理，其次是找出依据确定是否为化疗反应性结核病，再确定有无肺内合并症及抗体免疫低下的影响。治疗按原方案，适出加类固醇激素可缩短疗程,促进康复。参考文献：[1]张敦熔•现代结核病学[M]・北京：人民军医出版社，2002