在职培训与指导

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1、2010年外科专科理论培洲廿划时间内容主讲人-月外科休克病人标准护理廿划陈兴秀二月麻醉病人的护理陈琳三月腹外疝病人的护理刘正琼四月胃肠噸压病人的护理期秀华五月急性阑尾炎吴达红穴月肠梗阻病人的护理张良七月直肠!II管疾病的护理陈兴秀八月as道疾病的护理陈琳九月外科急腹症的护理刘正塚十月硕ns损伤的护理期秀华十一月前列腺增生症的护理吴达红十二月骨科功能锻炼的康复护理张良外科休克病人标准护理廿划休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐襪,机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性傲循坏灌注不

2、足、细胞缺氧和全身重要脏器助能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。故迅速恢复有效循坏血量，去除原发病因、保护细胞和器官的功能、纠正酸中毒为积极治疗休克的主耍原则。常见护理间题包括：（1）组级灌注量改变；（2）气体交換受损；（3）休液不足；（4）心输出量减少；（5）潛在并发症一皮肤完整性受损。—、组织灌注量改变相关因素：微循坏障碍主耍表现：1烦躁不安，表情淡漠。2161压下降，脉细弱。30®皮肤湿冷、紫组、苍白。4尿量械少。护理目标1神志清楚。2四肢温暖

3、、红羽。3尿量〉30ml/ho4生命休征平稳：脉搏<100次/分、血压>11/8kPa（80/60mmHg）.B压〉3.99kPa（30mmHg）o护理措施1理解病人焦虑不安情绪，态度要鎮静、温和，忙而不孔。2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30。，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。3持续氧气吸人，一般为6-8L/min,以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观察病情变化，设专人护理，并洋细记录。主要监测顶目如下：（1）意识表情：能筋反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、硕躁等。若病人由兴奋

4、转为抑樹，提示肪缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示朋循坏改善。（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤凤，提示进入DIC阶段；若四肢温!»、红涸、干燥、表示休克好转。（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若關率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽赁，但脉搏有力、關压由小变大，提示病情好转。（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增

5、速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分却30次以上或降至8次以下，示病情危重。（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若毎小时尿量稳定在30mL以上,提示休克好转。（7）中心諦脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心助能和血管张力的综合状况。若血压降K,CVP<0.49kPa（5cmH20）时，表示血容量不足;CVP>1.47kPa（15cmH2O）时，则提示心助能不全;CVP>1.96kPa（20cmH20）时,提示有充血性心力衰圖。（8）动脉血气:是判断肺助能的基本指标。动脉血

6、氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa（75-1OOmmHg）,动脉二氧化碳分压（PaC02）正常值为5.33kPa（40mmHg）o严密观察是否PaO2T降或PaC02升高，警煽ARDS的发生。5调整输液量和输液（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地漓人血管活性药物或其他需要控制漓数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数,用药后随时记录。（3）根册用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，飯止

7、师水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。6使用血管活性药物的护理：（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以飯161压骤降。（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以册引起急性肾助能衰琳。（5）严肪血管收缩剂外渗致组织坏死。7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张,加重休克。重点评

8、价：1神志是否改善。2血压、脉搏、脉压是否正常。3四肢温度、皮肤色泽是否改善。二、气休交换受损相关因素1微循坏障碍，師泡与傲血管之间气体交换械少。2疼痛。3痰腋粘梆。4焦虑。主要表现1呼吸困难。2血气分析值异常:PaO2下降、PaC02升高、SaO2下降。3呼吸模式改变：浅快呼吸。4紫组。护理目标1病人主源呼吸因难、疼痛有所缓解。2病人双師昕诊无呼吸音械弱及异常呼吸音存在