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1、NEJM:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的小潮气量通气作者:Amic日期:2007-10-22字体大小:小中大一位身高178cm.体重95kg的55岁男性因社区获得性肺炎和呼吸困难进行性加重而住院。他通过面罩吸入纯氧时的动脉血氧饱和度是76%,胸片显示弥漫性肺泡浸润伴支气管气影。他接受气管插管和机械通气治疗。设加的呼吸机参数包括潮气量1000ml、呼气末止压(PEEP)5cmH20和吸入氧浓度(Fi02)08,在这些通气参数下，气道峰压为50-60cmH20,气道平台压为38cmH20,动脉氧分压是120mmHg,二氧化碳分压是37mmHg,
2、动脉血pH是7.47。病人被诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)«一名加强监护治疗师对病人进行了评估，建议调整当前的呼吸机设置，釆用一种小潮气量通气策略。临床问题美国一欧洲共识会议将急性肺损伤定义为：迅速出现气体交换障碍[动脉氧分压(mmHg)与H02的比值＜300],在没右充血性心力衰竭的情况下出现双侧肺泡或间质浸润。急性肺损伤的发牛率为86例/10万人一年，死亡率为39%o在美国，每年估计有19.06万例急性肺损伤病例，导致7.45万例患者死亡，治疗这些病例需要360万个住院日。ARDS是一种更严重的肺损伤，定义为动脉血氧分压与Fi02的
3、比值低于200。ARDS的发生率是64例/10力人一年，死亡率是40%・50%。导致ARDS的常见原因有脓毒症(有或没有肺部感染灶)、创伤、误吸、多次输血、胰腺炎、吸人性肺损伤和某些类型的药物屮毒。NormalAfter5minAfter20minlungsofventilationofventilationFigure1.NormalRatLungsandRatLungsafterReceivingHigh-PressureMeehanicalVentilationataPeakAirwayPressureof45cmofWater.Aft
4、er5minutesofventilation,focalzonesofatelectasiswereevident,inparticularattheleftlungapex.After20minutesofventilation,thelungsweremarkedlyenlargedandcongested;edemafluidfilledthetrachealcannula.AdaptedfromDreyfussetal.8withthepermissionofthepublisher.Table1.SettingsforPositi
5、veEnd-ExpiratoryPressure(PEEP),AccordingtotheRequiredFractionofInspiredOxygen(FiO2)?,fFiO2PEEP0350.45-80.58-100.6100.710-140.8140.914-181,018-24*SettingsarefromtheARDSNettrial?9TherequiredFiO2isthelowestvaluethatmaintainsarterialoxyhemoglobinsaturationabove90%.Afterthecorre
6、spond!nglevelofPEEPisselected,arterialoxyhemoglobinsaturationandplateauairwaypressureshouldbemonitoredinthepa・tientHtp仙k>gjz.cnTable1・SettingsforPositiveEnd-ExpiratoryPressure(PEEP),AccordingtotheRequiredFractionofInspiredOxygen(Fl02).病理生理学特征和疗效从生理学上，可将急性肺损伤定义为在肺静脉静水压不升高的情况
7、下，由肺水肿导致的急性呼吸衰竭。该综合征的特征是弥漫性肺泡损害伴肺泡一&细血管膜通透性增加。水肿液和血浆蛋白从血管系统渗漏到肺泡腔中。巨噬细胞和中性粒细胞在肺间质中聚集，致炎细胞因了释放到肺中。肺泡中有透明膜形成。在ARDS病人中，肺表面活性物质的化学成分和功能活性可以发生改变,导致表面张力升髙，并有可能促进局部肺泡萎陷。气体交换的效率急剧恶化。气管插管和机械通气儿乎是治疗ARDS严重低氧血症时必不可少的手段。在过去，通气的主要冃标是提高动脉水平至可接受范围（原则上，动脉血氧饱和度达88%-95%,并11二氧化碳分压和pH也应正常）。这一冃标
8、在使用高Fi02和髙分钟通气虽时通常都可达到。潮气量相应提高。虽然各地临床实践有些差异，但通常采用10-15ml/kg体重的潮气量（和比之下，静息状态下口丄呼吸控制
