ARDS机械通气策略解读.ppt

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1、急性呼吸窘迫综合征机械通气策略解读ARDS定义变迁1967首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义1994AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受20052005年Delphi标准柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。2011JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33共识讨论后的定义草案ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿

2、、炎症、透明膜形成或出血）终版柏林定义ARDS机械通气策略1、容量控制与压力控制模式如何选择？2、肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？3、成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）？4、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？5、吸氧浓度如何设置？6、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施肺复张手法？7、与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人患者？8、与传统氧疗相比，无创正压通气治疗成人患者是否安全和有效？9、体外膜氧合是否可以应用于重症成人ARDS患者？10、体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？11、高频

3、振荡通气是否可以应用于重症成人ARDS患者？12、吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？一、容量控制与压力控制模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）27例中重度ARDS，随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例）72h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善显著优于VCV组，气道峰压也低于VCV组两者的住院病死率差异无统计学意义一、容量控制与压力控制模式如何选择？79例ARDS的多中心研究两组间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义VCV组住院病死率（78%）显著高于PCV组（51%）多因素回归分析发现患者病死率主要与多

4、脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关，但与通气模式无关一、容量控制与压力控制模式如何选择？983例的多中心RCT研究两组间住院病死率，住ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义一、容量控制与压力控制模式如何选择？PCV与VCV相比并不降低病死率及气压伤发生率。VCV能控制患者的潮气量，减少过度充气所带来的不利因素。PCV能限制气道压力，进而减少气压伤。PCV通气下的吸气流速波形能随着患者的自主呼吸强弱而变化，改善人机同步性。临床可根据自己的经验选择VCV或PCV。更重要的是评估患者病情并进行个体化参数设置。一、容量控制与压力控制模式如何选择？二、肌松药是否可以常规应用？56例中重度ARDS早期连续4

5、8h应用肌松药可持续改善患者120h内氧合状态和降低PEEP水平36例中重度ARDS肌松药可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循环系统中的炎症介质水平二、肌松药是否可以常规应用？340例中重度ARDS早期（48h内）短期（持续应用48h）应用肌松药物可降低修正后90天病死率，减少气压伤的发生，且不会增加ICU获得性肌无力的发生，但未能显著降低90天粗病死率和ICU病死率二、肌松药是否可以常规应用？保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环稳定、降低镇痛镇静和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等。在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气

6、努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张。此时若ARDS病情较重，应考虑短时间（＜48h）应用肌松药。推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）二、肌松药是否可以常规应用？三、是否实施肺保护通气策略？53例ARDS，对照组24例，肺保护通气组29例肺保护通气策略显著降低患者28d病死率和气压伤发生率，但未能显著降低住院病死率861例ARDS小潮气量策略能显著降低住院病死率，减少脏器衰竭的发生和增加28d无通气辅助时间三、是否实施肺保护通气策略？肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）降低潮气

7、量至6ml/kg（理想体重）男性理想体重kg=50+0.91*[身高(cm)-152.4]女性理想体重kg=45.5+0.91*[身高(cm)-152.4]简化公式：男性理想体重kg=身高(cm)-105女性理想体重kg=身高(cm)-100监测平台压，使其低于30cmH2O测量平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸干扰若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg降低VT