ARDS机械通气治疗策略ppt课件.ppt

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1、ARDS诊断困惑与治疗策略空军总医院呼吸科张波ARDS诊断难以判断之处急性起病脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润80%以上的患者1周内发生肺部浸润双肺浸润影肺梗塞肺不张肺水肿胸腔积液肺泡出血等无左心功能受累的证据难以掌握ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖127例达到ARDS的临床诊断标准临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%)重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异EstebanA,etal.AnnInternMe

2、d2004,141:440-445临床、影像和病理学诊断的差异ARDS病因的异质性决定诊断的困难性感染性（细菌、病毒、真菌••••••）非感染（药物中毒、免疫损伤等）肺外与肺内因素TheRoleofOpen-LungBiopsyinARDS?SanjayR.Patel,Chest.2004;125:197-20257例ARDS开胸肺活检患者资料Age,yr53±18PaO2/FIO2,mmHg145±61Positiveend-expiratorypressure,cmH2O10.3±4.1Malegender36(63.2)Immu

3、nosuppressed17(29.8)BALpriortobiopsy44(77.2)Daysfromadmissiontobiopsy7(1–48)Daysfromintubationtobiopsy3(0–25)病理诊断DAD23Acutephase5Fibroproliferativephase18Specificinfection8Diffusealveolarhemorrhage5BOOP5Bronchiolitis3Culture-negativepurulentpneumonia2Drugreaction2Pulmon

4、arylymphoma2Lymphangitictumor1Organizingpneumonia1Desquamativeinterstitialpneumonia1Hypersensitivitypneumonitis1Chroniceosinophilicpneumonia1Allergicbronchopulmonaryaspergillosis1Pulmonaryedema1主要并发症ComplicationsN（%）Major4(7.0)Death1(1.8)Hemothora2(3.5)Newdialysis1(1.8)

5、Minor18(31.6)Acuterenalfailure6(10.5)Persistentairleak12(21.1)Any22(38.6)41例开胸肺活检ARDS患者特征主要提示ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾病的诱因ARDS是一组异质性疾病的统称没有病理诊断往往导致错误治疗或不必要的过度治疗对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可以接受的一项检查关于诊断的总结现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用病因的复杂性决定了临床表现的多样性ARDS的病因诊断水平有限病因的异质性决定了对治疗反应的不同早期病因诊断决定治疗成败一、ARDS病

6、理生理PEEP15cmH2OA:overstretchedB:excessivestressC:repeatedopenedandclosedARDS机械通气目标MaintainadequateO2deliveryMaintainnormalCO2AvoidAtelectasisAvoidventilator-inducedlunginjurybarotraumaMODSAtelectasisHemodynamicimpairmentPatient-ventilatorasynchronySupportventilationReduc

7、emortality、hospitalday、ventliatorfreedayandcost肺保护性通气策略的应用PEEPinARDS-howmuchisenough?BrowerRG,etal.NEnglJMed2004,351:389549ARDSpatientsKeepVT<6ml/kg,Pplat<30cmh2OHighPEEPgroup13.2+/-3.5cmH2OLowPEEPgroup8.3+/-3.2cmH2OMortalitybeforedischargeHighPEEPgroup27.5%LowPEEPgroup

8、24.9%1-28daysMVfreetimeHighPEEPgroup14.5+/-10.4dLowPEEPgroup13.8+/-10.6d合适PEEP水平的确定方法气流阻断法静态顺应性法HEARTSPPulmona