ARDS的机械通气治疗 ppt课件

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1、新生儿ARDS的呼吸机治疗1ALI和ARDS的定义美洲欧洲一致委员会（AECC-1994）1.急性发作的呼吸窘迫2.X线胸片显示两肺广泛浸润3.肺A楔压＜19mmHg或无右心房高压4.PaO2/FiO2≤300(ALI),≤200(ARDS)排除心源性原因ARDS实际上是最严重的ALI2分类及病因新生儿ARDS临床上可分两类肺源性：如吸入胎粪、乳汁，肺炎，肺挫伤,…肺外源性：如败血症，休克，窒息，剖宫产,…发生率各国报道不一美国ALI18-78/10万;ARDS13-59/10万JEmergTraumaShock2010;3(1):43-51芬兰ALI10.6/10万;ARDS5

2、.0/10万IntensiveCareMed2009;35:1532-1361突尼斯新生儿ARDS占RDS的6.8%TunisMed2007;85(10):874-879我国25家医院儿童中ARDS1.44%IntensiveCareMed2009;35:136-1433ARDS的病死率死亡率极高,20年前为50～70%由于诊疗技术的进步2000年的统计数据已降至35～40%CritCareMed2000;28:3314-3331近年报道病死率为25～30%AmJRespirCritCareMed2005:172:798-806AmJRespirCritCareMed2005:1

3、71:350-347其中，ALI病死率20%，ARDS病死率45.5%AmJRespirCritCareMed2007:176:795-804肺外疾病引起的较肺原性的死亡率高尤以败血症/休克、吸入引起的死亡率最高4发病机制肺部疾患→肺泡、毛细血管内皮细胞受损↓中性粒细胞激活炎症因子凝血系统激活↓↓肺泡毛细血管渗漏增加微血栓↓↓肺水肿、肺出血（ALI/ARDS）↑↓肺外疾病→SIRS→MOD→MOF→死亡5炎症因子包括TNFαIL1、2、4、6、8转录调节因子NF-Kb激酶P38、P13K白三烯C4、D4、E4内皮素1血小板激活因子中性粒细胞释出的蛋白酶巨噬细胞释出的细胞因子、凝血

4、物质……6病理生理病变由肺外疾病引起的较肺源性的均衡肺毛细血管渗漏↑，微血栓形成肺水肿、肺出血肺间质充血、水肿、血浆渗出、中性粒C浸润肺泡腔积液、肺泡塌陷、PS生成↓破坏↑肺顺应性↓、阻力↑、肺容量↓、呼吸作功↑肺动脉高压、右向左分流、通气灌流失衡顽固性呼衰：低氧血症、高碳酸血症、pH↓单纯氧疗难以凑效7治疗策略ARDS是一危重病理状态当前尚无特异性治疗治疗策略包括以下3个方面●治疗原发疾病●机械通气：保证充氧和二氧化碳排泄●肺部特殊病理学的治疗81.治疗原发疾病败血症、全身感染：抗生素、液体复苏出血性休克：液体复苏、输血肺炎：抗生素、考虑PS胎粪吸入：抗生素、考虑PS呼吸暂停所

5、致濒死状态：复苏、PS多重外伤：创伤控制手术、液体复苏烧伤、毒气吸入：烧伤控制手术、液体复苏抗生素、激素92.机械通气（1）张开肺概念(OpenLungConcept)ARDS的共同病理特点是肺泡膨胀不全气体交换面积减少，肺泡表面张力增加肺顺应性下降，通气和换气功能障碍因此，只有首先使肺张开并适当维持张开才能使机械通气发挥最好的效果以较低的压力或容量改善通气和换气否则肺周期性地开、合会加重肺损伤10★应用张开肺策略通气（PPVOLC）新生猪ARDS实验证明先以较高的压力PIP35cmH2O和PEEP8cmH2O张开肺后能以较低的压力或容量达到期望的效果在以下3个方面优于常规正压通

6、气加PS而未见副作用气体交换（PaO2）动态肺顺应性（Cdyn）通气效能指数（VEI）BMCPulmMed2008;8:1011PPCOLC与PPC＋PS改善气体交换比较12PPCOLC与PPC＋PS改善肺顺应性比较13PPCOLC与PPC＋PS改善VEI比较14★如何施行张开肺策略●常频通气先以较高的PIP(VT)、PEEP、MAP使肺张开然后再逐渐降低PIP使肺张开的PIP、PEEP、MAP具体数值因人因病而异如参数的具体数值恰当不仅可使PaO2↑、PaCO2↓、pH↑还可张开能够张开的肺泡便于继续使用较低的压力或容量进行通气15如何选择适当的张开肺的PIP、PEEP？有以下

7、几种方法：①利用张开肺工具（OpenLungToolTM）16②根据压力容量环进行选择以达到最大容量时的压力作为PIP以比容量开始下降时的压力高2cmH2O作为PEEP17③根据血气判断试调PIP和PEEP使充氧改善氧合明显改善表明肺已张开：PaO2↑,PCO2↓,TCSO2↑,pH↑，FiO2↓肺泡-动脉氧分压差AaDO2↓正常值＜25mmHg氧合指数OI↑正常值＞40018④根据X线胸片判断如两肺野浑浊度未见改善表明肺尚未扩张需增加PIP、PEEP、MAP如两肺野透明度改善提