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1、HumanReliability andProcessSafetyCulture人员的可靠性 和化工工艺过程安全文化ScottBergerExecutiveDirectorCenterforChemicalProcessSafetyScottBerger美国化工过程安全中心——执行董事Presentationto:至：The3rdChinaInternationalForumonPetrochemicalIndustryOperationinSafety:ProcessSafetySymposium第三届中国石油和化工安全国际论坛——暨化工工艺过程安全研讨会Zuhai,May9,20092
2、009年5月9日，珠海Copyright2009,CenterforChemicalProcessSafety,AmericanInstituteofChemicalEngineersAboutCCPS美国化工过程安全中心简介Formedin1985asChemicalEngineeringprofession’sresponsetoBhopalandothertragicaccidents于1985年成立，作为化学工程行业的代表以应对印度博帕尔事件和其它重大事故TechnicalassociationorganizedwithinAmericanInstituteofChemicalEn
3、gineers(AIChE)美国化工工程师协会（AIChE）下属的技术协会Nearly125membercompaniesworldwidein约有125个公司成员遍布全球：chemical,hydrocarbon,pharmaceutical,anddiversemanufacturing化工、碳氢化合物、制药和各类制造企业engineeringcompaniesandgovernmentagencies工程公司以及政府机构CCPSChinaSectionestablished2007CCPS中国分部于2007年成立Copyright2009,CenterforChemicalProce
4、ssSafety,AmericanInstituteofChemicalEngineersHumanError?人为错误？Copyright2009,CenterforChemicalProcessSafety,AmericanInstituteofChemicalEngineers4Peoplemakemisteaks!人类也会犯错！MakingaPowerPointSlide制作一张幻灯片Callingthewrongtelephonenumber拨错电话号码Failingtoseetheredtrafficlight没看到红灯Dippingintothewrongsauce蘸错了调味
5、料Makingamatherror做错一道数学题Copyright2009,CenterforChemicalProcessSafety,AmericanInstituteofChemicalEngineers5Undergoodconditions,mistakesarenotfrequent良好的状态下，不会出现很多失误ModerateStress:Manytasksrequired适度压力：必须完成很多任务Followingawrittenchecklist依照一张书面的清单进行操作Noindependentcheck没有单独的检查HumanErrorProbability≈0.03
6、–0.003人的误差概率≈0.03–0.003Copyright2009,CenterforChemicalProcessSafety,AmericanInstituteofChemicalEngineersBuildingLayout装置布局图Secondsetofreactorsonoppositesideofstairwell楼梯井的另一面配有第二套反应釜防火墙楼梯井上面的聚合物操作工下面的爆破工Copyright2009,CenterforChemicalProcessSafety,AmericanInstituteofChemicalEngineersSequenceofEven
7、ts事故发生的顺序Operatordescendedstairswithseveralturns操作工下楼时转了几个圈Wenttowrongreactor走到另一个反应釜了Used“emergency”airhosetoactuatethebottomvalve使用“紧急”空气软管开动了底阀Hotsolventandpolymerdischargedontofloor灼热的溶剂和聚合物流到地板上Ignitionoccur
