门静脉栓塞的临床应用进展

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1、门静脉栓塞的临床应用进展作者：陈健,王曙光单位：車庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院随着肝胆外科手术技巧的提高，行肝部分切除患者的围手术期越來越安全。而扩大肝切除的患者(≥5段)仍然具有较高的并发症发生率，使患者在ICU的吋间延长，恢复延后。特别是对于那些巨块型肝癌，根治术后往往剩余的川偏小，会发生肝功能衰竭。对此，诸多更师提出了门静脉栓塞(portalveinembolization,PVE)作为此类患者的术前准备，使剩余出体积增大，帮助患者平安度过围手术期

2、。本文就这一技术的临床应用进展作一综述。1余肝体积的测量及功能评价PVE灰相应的栓塞肝段和非栓塞肝段会发生萎缩和增生。这种变化在很短时间内(2周内)就会显著发生，并口可以延续到肝切除术后［1］。同时栓塞肝段的萎缩和非栓塞肝段的增生是不平衡的。它们的变化都具有相关的临床依据。所以，同时进行栓塞肝段的萎缩和非栓塞肝段的增生的评价都具佇重要意义［2］。但外科医师更关心的是非栓塞肝段的增生情况。众多的研究表明：无论具有何种背景的基础疾病，非栓塞肝段的增生可达到9%〜30%［1-2］。CT是测量肝脏体积的基本手段。

3、血管增强便于识别各期的血管标识，也便充分识别相应的肝段，然后将各层体积相加便可计算出全肝体积(totalestimatedlivervolume,TELV)和余肝体^(futureliverremnant,FLR)。然后采用余肝体积占全肝体积的比率来了解PVE的效杲以及据此來推断述行扩人肝切除术的安全性。廿前有两种计算方法來推算正常的全肝体积。第一种是计算出全肝体积，然后减去肿瘤的体积，便得到止常肝的全体积。这种方法具有两个缺陷：(1)当患者有2个以上肿瘤时，计算肿瘤体积时易出现较大的误差;(2)当存在血

4、管癌栓、慢性肝病和胆管扩张时,它不能准确地计算出正常全川:体积。另--种测量全肝体积的方法是根据患者体重或体表而积(bodysurfacearea,BSA)来推算，称为患者的理论全肝体积，公式是：TELV=1267.28×BSA-794.41［3］。从公式中可看出它更能体现“全肝”的童义，所以很多学者采用了此类评价方法。在対余肝进行形态的评价时，外科医师也进行了余肝的功能评价。香港外科医师采用综合的评价方法，包括肝脏的生化检测，血小板计数，肝功的ChildPugh分级以

5、及财味氧绿试验。必要时他们还选川腹腔镜探查来确定余肝的人小。如果以上指标不正常则进行PVE［4］。显然，他们的评价方法A复杂，也不准确。现在大家倾向用n引味辄绿(indocyaninegreen,ICG)这个H-i指标來评价余肝功能。韩国学者建议使用卿味置绿15min滞留率(ICGR15)和三维CT成像來评价肝功能的储备。他们将ICGR15>15%和FLR&k;40%作为PVE的适用标准［5］。日木学者也建议使川它來进行PVE前后的研究。他们在注射ICG前、注射厉5、10和15min分别测量ICG的

6、浓度，据此銓立ICG清除玄线，获得K值。然斤用公式KICG×FLR/TELV获得余肝的ICGK值。他们发现患者在PVE后余肝的增牛是不尽相同的，但长期存活的患者都具有一个共同的特点，就是余肝KICG均高于0.05o因此他们也将此值作为PVE的适应证分界线和PVE的目的。同吋结合肝脏的形态变化，使患者的手术安全性大大提高了［6］。近年来，随着影像技术的发展，采｝Ij99Tcm标记的半乳糖白蛋白能特异地与肝细胞膜上无唾液酸糖蛋白结合，通过闪烁显像法能实时检测它的代谢，并H它的代谢与ICG的代谢是相

7、关的［7］。能对患者同时进行形态和功能的检测，但该技术有待于进一步的完善。2PVE的适应证和禁忌证2.1适应证在进行PVE前应考虑如卞儿个问题：(1)是否有其他慢性肝病；⑵患者的体型；⑶预计切除的肝脏大小和是否进行肝以外的脏器切除。以上3个方而应结合患者年龄以及是否有合并症——糖尿病来考虑。随着准确测量肝体积方法的建立和理论全肝体积概念的提出，PVE的适应证能明确定义：对于止常的肝脏來讲，FLR/TELV要<25%［8］。对于合并有肝硬化的患者來讲，余肝体积不能<40%

8、（在切肝之前）［9］。由于川:脏各段的多变性，PVE适应证采用的最低余肝体积在全川:形态上到底有多大呢?研究表明是因人而异的。对102例肝体积的分析表明,在75%的无代偿肝增生的患者中,左外叶（II、III段）体积占全肝体积不到20%；有超过10%患者的左半肝体积未超过全川:体积的20%o同时临床上仍有相当一部分患者虽然发现右肝的肿瘤，但左肝并耒进行有效的代偿性增牛。为了彻底切除肿瘤需进行右三肝切除，这部分患者进行右门静脉的栓