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1、肺栓塞临床研究进展心肺血管病杂志2000年第19卷第4期高元明李建平吴尽关键词：肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。美国每年新发病人数约60万，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞。迄今为止，我国尚无这方而准确的流行病学资料，临床上对此仍认识不足，谋诊、漏诊吋有发生，治疗上亦不尽合理。为此，本文拟就近年来国内外有关PE的研究进展作一综述。病因和诱
2、发因素在PE的病因和诱发因素中，卜•肢和盆腔深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)是B前公认的首位原因，约占68%［1］。临床上易于诱发DVT的原因很多，如各种原I大I导致的长期卧床、下肢创伤、静脉曲张、静脉插管、手术、肥胖、充血性心力衰竭、糖丿求病、妊娠及II服避孕药、抗磷脂抗体综合征、骨髄增生性疾患等均易导致静脉血栓形成。其次是慢性心肺疾患和恶性肿瘤，后者国内报告以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌等较为多见，国外则以胰腺癌具有最高的发病率。近年來，随着相关学科的发展，人们发现其它不少疾病也可引起PE
3、,其中肾病综合征(NS)比较引人注目。陆慰萱等人对协和医院1991年至1997年5月经肺通气/灌注扫描(V/Q)或肺动脉造影(CPA)确诊的52例PE进行冋顾性分析，发现其中10例(19.2%)由NS引起,其原因可能是凝血因子(I、V、刈I)、抗纤溶酶和胆固醇增多，血浆蛋白、抗凝血酶III、纤溶酶原、蛋HS减少，血小板粘附聚集功能增强和长期使用大量激素或强烈使用利尿剂导致血液粘稠，从而使血液处丁•高凝状态而易丁•并发PE［2］。其它尚有羊水、脂肪滴、空气泡、寄生虫栓子等，但不多见。冠状动脉造影(CAG)是目前诊断冠心病的金
4、指标，其术后出血的并发症已为临床所重视，但对于CAG术后可能发生的急性PE认识较少。杨跃进等人最近报道2例临床上拟诊为冠心病的老年患者，分别于入院第9天和第13天行CAG,术后在股动脉穿刺部位常规加压包扎并卧床24h,次H解除包扎卞床活动后突发意识丧失，经检査证实为PE,1例抢救成功，1例失败。CAG术后发生PE的原因对能是市于平卧及穿刺部位加压包扎致使下肢静脉血流淤滞、血管内膜受损而诱发DVT,当患者下床行走或用力后使血栓突然脱落导致肺栓塞［3］。射频消融术是近年来川于治疗快速心律失常的一•种新技术，有学者发现射频消融术
5、后也可并发急性PE,其发病机理与CAG术后并发PE相似。辅助检查1•溶栓二聚体(D-Dimer)纤维蛋门是血栓的主要成分，它可分为可溶性纤维蛋白和交联纤维蛋白二种，D-Dimer是交联纤维蛋白的特异降解产物，因此体内存在血栓，血中就出现D-Dimer,IE常参考值＜0.5mg/Lo近年來，国内外研究发现其对PE的诊断有一定价值。章学毓等对30例肺V/Q或CPA证实的急性PE患者检测D-Dimer,结杲PE组阳性率86%,而正常对照组仅6%,二者比较有显著性差异(PV0.01),捉示D-Dimer测定有助于PE的诊断，D-D
6、imer止常者强烈预示无PE,有排除诊断价值，此与国外报道基本一致［4,5］。2.超声心动图包括常规经胸超声(TTE)和经食道超声(TEE)等，近年来在PE诊断中的作川渐受重视，TTE能显示肺动脉主干及其分支栓塞，间接征象有右心室扩人、室壁运动异常、三尖瓣返流、肺动脉高压等。Rudoni等对木院1993〜1995年3年间71例经CPA证实的PE患者进行了回顾性病例对照研究，发现24例经CPA证实的PE中13例TTE检杳有上述阳性发现，敏感性为0.54；14例TTE检杏阳性中13例CPA证实存在PE,阳性预测值为0.90,o
7、讪TTE是一种有前景的PE检测方法［6］。最近TEE也开始川于PE的诊断，其表现有右室扩人、室间隔左移、左室变小呈“D”字形、右室运动减弱、肺动脉增宽等。Pruszozky等对40例经CPA或肺V/Q证实的PE患者行TEE检查，结果TEE发现中央型PE(主肺动脉和叶肺动脉内的栓子)32例(8()%),但对远端P玖肺段及以卞)发现率鮫低(46%)o这些资料捉示TEE对中央型PE多能明确诊断，但对段及以下动脉内的远端PE则应取谨慎态度［7］。2.V/Q是目前较为推崇的一种PE诊断方法，PE者肺灌注扫描的典型所见是呈现肺段分布的
8、灌注缺损，肺通气扫描所见是吸入的放射性气体随空气分布于全肺。最近，美国在一群疑有急性PE人群中随机抽样进行多中心研究，以估计V/Q在PE诊断上的墩感性和特异性,称PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)oWV/Q与CPA相对照，发现V/Q诊断的皱感性为92%,特异性87%,但V/Q诊断止常者仍有4%〜5%亚
