李芬宇：机械通气的临床运用

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1、李芬宇：机械通气的临床运用文稿1机械通气的临床应用自治区人民医院呼吸科李芬宇刖S自从1929年第一台呼吸机“铁肺”在临床上开始应用，拉开了呼吸机研究和临床应用的序幕，至今已有60多年•随着医学及医用电子技术的发展，及呼吸生理研究的深入，呼吸机功能的日臻完善，机械通气的临床应用，日趋广泛。机械通做为一种人工替代通气功能的有效手段，正越来越广泛的应用于麻醉、临床各科呼吸衰竭及手术支持治疗。机械通气在现代医学特别在急救医学中已占有十分重要地位。合理应用能起到治疗或预防呼衰的作用，常会挽救和延长病人生命。机械通气是临

2、床医生应掌握的一个十分重要的技术机械通气的评价机械通气只是呼衰治疗的一种支持手段，为治疗原发病获得时间。机械通气治疗中，必须多学科合作，方能取得最大效果。它是一种治疗技术，也是一种应用艺术。决定成功的关键是掌握机械通气的人。机械通气的治疗作用一改善通气功能：通气的改善是由于：（1）采用人工气道，保证了呼吸通道畅;（2）合理止压，给足够潮气量；（3）各种参数可根据机体情况调节，保证了每分钟通气量。二改善换气功能：三减少呼吸功，节约心脏储备能力。机械呼吸器的工作原理在正常呼吸生理中，肺泡通气的动力是肺泡一大气压力

3、差，故任何机械呼吸器的工作原理，在于如何建立这一压力差，临床所用呼吸机设计原理有如下两种：（-）呼吸道口直接加压:（二）胸廓加压机械通气的适应症随着机械通气的改进，模式的增多，对病理生认识的进步，机械通气的适应症，也逐渐的拓宽。0前文献上并无统一的和严格的适应症标准。因为机械通气随着：机械通气适应症随应用目的而不同；导致呼衰的疾病及其发展过程而不同；机械通气人员的经验和技术水平而不同；各种机械通气技术和方法的不断出现，其可发挥特殊的生理效应不同而不同。目前认为：在行机械通气治疗之前，应充分估计患者的病情是否可

4、逆，有无撤机可能，以减少马拉松式的人力、物力消耗,此外患者的经济承受能力亦是一个应考虑的因素。机械通气治疗的临床适应症因各种疾病原因导致的严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化者。表机械通气的适应疾病中枢神经系疾病：外伤，出血，感染，水肿，镇痛剂或安眠药物中毒，特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病：多发性肌炎，格林巴利综合症，重症肌无力，肌肉失弛缓症，有机磷中毒。骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸），脊柱侧弯后凸，肌营养不良，皮肌炎，严重营养不良。肺部疾病包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿

5、、成人呼吸窘迫综合症，限制性肺疾病，肺栓塞，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病的急性恶化，重症哮喘.围手术期各种外科手术的常规麻醉和手术后管理的需要。心胸、腹部和神经外科手术。手术时间延长、特殊体位、体弱或患有心肺疾病需行手术治疗。表成人患者应用机械通气的生理指标（括号内为止常值范围）通气力学潮气量（ml/kg）<3（5-7）呼吸频（次/分）〉35（12~20）每分通气量（L/分）<3或>20(6^10)肺活量(ml/kg)<10^15(65~75)第一秒钟用力呼气量(ml/kg)〈10最大吸气压力(kpa)

6、<-1.96~一2.45(・7.36~・9・8)生理死腔气量/潮气量〉0.6(0.25-0.4)气体交换指标pao2(吸氧浓度>0.5)(kpa)〈6.7(>10.7)p(A-a)o2(吸氧浓度1.0)(kpa)〉46~60(3.3~8.6)paco2(kpa)〉6.7^8(50^60)(4.6~6・0)循环指标心输出量(L/分)<2(5-6)心脏指数(L/分)<1.2(3^3.5)呼吸机实施中的几个注意点(1)注意患者的神态呼吸吞咽反射。如昏迷呼吸不规则或呼吸暂停，呼吸道分泌多而患者的咳嗽吞咽反

7、射减弱或者消失，随时有窒息可能，应立即气管插管机械通气。(2)因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者，一般来说如肺活量〈1L或15ml/kg可作选择性插管机械通气，如肺活量〈10ml/kg(或)paco2高于6.0kpa(45mmHg应立即给气管插管机械通气。(3)严重哮喘者，机械通气的指症取决于paco2水平。如已发生高碳酸血症，paco2>6.0pa(45Hg),对药物治疗无反应，应紧急气管插管和机械通气。如paco2=5.3kpa(40mmHg),可能与呼吸肌疲劳和进行性严重气道阻塞有关，也是气管插

8、管和机械通气的相对指症，因为绝大部分哮喘发作的早期，肺泡通气过度，pa-co2降低(4.0~4.3kpa,既30~33mmHg).pa・co25.3kpa常反映了临床状态的恶化和早期呼吸衰竭。这种情况下paco2正常己被称为转折点(thecross-overpoint),是预后严重的信号。与此不同，慢性阻塞性肺疾病(copD)患者的机械通气指症不能仅凭paco2水平，而应与严重呼吸性酸屮毒相联系，女