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1、机械通气治疗期间的营养支持临床营养支持的概念己日益为广大临床医生所接受，但针对不同的疾病和病人，个体化地给予最适当的营养支持仍有待加强。在刚刚过去的严重急性呼吸综合征(SARS)风波中，许多医生重视了对SARS病人的营养支持，但由于缺乏正确的理解而未能给予病人合适的支持，快至因此而加重病悄，危及病人的生命;其屮教训亟待总结汲取。机械通气是对许多危重病人抢救治疗的乘要手段之一。异于正常生理的正压通气将对病人的胃肠道运动和能量需求产生影响，同时氧合的障碍也直接干扰着细胞的代谢过程。因此，对于接受机械通气治疗的危重病人,
2、合理而冇效的营养支持至关重要。一、营养支持概念的发展现代意义的临床营养支持始于20世纪屮叶。以要素饮食和商品化的目标配方饮食为代表的肠内营养(EN)和以“静脉高营养”为代表的肠外营养(PN)相继蓬勃发展，使许多不能摄食或摄食不足的危乘病人得以获取生命活动所必须的能量物质，从而为其接受进一步治疗创造机会。临床营养的发展为临床医学注入了新的活力，曾被誉为20饥纪临床医学发展的里程砚Z-o随看临床营养支持的普及和对其硏究的深入，临床上己不再局限于为病人提供足量(我至“超量”)的能源底物，而是更加关注各种营养物质对于机体组
3、织器官代谢的影响及其对疾病的病理生理过程的彩响。传统的“静脉高营养”概念已被废弃，代Z以按照病人的代谢船求与代谢能力提供适当的能量，甚至在危重病人提倡“允许性低热卡摄入”，以避免加重器官代谢负#!;同时尽可能地利用肠道，一方面尽虽接近生理摄食途径，另一方面努力保护肠道的各种免疫、内分泌、物质代谢功能及其对其它器官的良性影响(例如肝脏的祖汁分泌、肠肝循环等)。在营养配方上，除公经典的三大能源物质以及维生素、电解质和微量元索外，还引入了谷氨酰胺、精姐酸、鱼油23脂肪酸)、单不饱和脂肪酸等特殊代谢调节物质，捉出了以“免疫
4、营养”为代表的代谢调理营养治疗的新理论。临床营养范畴己经从以往单纯的能杲底物补充，拓展为机体代谢调节和疾病干预治疗的更深更广的层面，从而诞生了一个新领域药理学营养。二、对实施营养支持病人状态的评估与监测危重病人由于全身炎症反应和器官功能障碍，机体代谢总的结果呈现为分解消耗状态，大部分病人存在营养不良，因此具备接受临床营养支持的必要性。但是，由于危重病人多存在冇组织灌注和氧合的障碍，而乏氧代谢的能效既低，又加雨:了己受损伤的器官组织的负担。因此，在明确必要性的同时，必须对病人能否接受营养支持的可能性作出判断。这种判断
5、应包括对体温、心率、血压、呼吸频率和尿量等基本生命体征，以及血糖、尿素氮(BUN)、血清肌酊(sCr)、甘油三酯等代谢指标的监测和评价。病人的生命体征是否稳定，是贯能否接受营养支持的先决条件。首先,接受营养支持的病人不能处于休克状态，其平均动脉压应＞7()mmHg(lmmHg=()」33kPa),心率V120次/min，以保证内脏器官彳j足够的血液灌注。其次，组织氧合应满足氣消耗的最低水平,Pa02应＞60mmHg,Sa()2＞90%,呼吸频率宜v30次/min，使得物质代谢能够在冇氧环境中进彳亍，捉高代谢效率。第
6、三，病人体温应v385°C,强烈的炎症反应将加剧机体组织的分解和功能障碍，而此时营养底物的过多补充不但将加匝器官代谢的负担，而.H•可能通过增加多种炎性介质的产生而恶化炎症反应。此外，还须注意病人的肝肾功能和既往代谢疾病史(如糖尿病、甲亢等)，了解病人对于各种物质的代谢能力,避免所供给的物质及其代谢产物在体内的蓄积。病人的血糖应v8Ommo1/L,甘油三酯<2mmo1/L,BUN<2()mg/d1,sCr<133umo1/L,BUN:sCr<20:l(mg/mg)o我们在此次sARS流行期间曾赴多家医院参与抢救和会
7、诊多位危垂病人，发现对一些PaO2/Fi02比值仅仅为100〜200的病人，每日的热卡供应量竟达到甚至超过2000kca1(1ca1=4.184J)。一方面病人处于缺氧应激状态,且多数还接受较大剂屋的糖皮质激素治疗，物质代谢能力严重下降;另一方而其匍萄糖和脂类的供应量却非布尢结果导致相当一部分危重病人表现有显著而顽固的高血糖,不但使其肝、肾等脏器代谢负担显著加重，而且对丁•各种继发获得性感染的罹患危险人大增加;部分病人还合并有高H•汕三酯血症，大量的甘油三耶使得血液呈乳糜样，更进-•步加剧了血液与组织间气体交换和物
8、质交换的障碍,加重了病情。因此,在严重的低氧血症和/或休克纠正之前，每日葡萄糖的补充宜限制在150g以内,以满足肝糖原储备的基木需要;山于此时大部分病人的林油三酯廓清加速，可酌借给予脂肪乳剂以补充热卡所需，使非蛋口热卡(碳水化合物/脂肪)中的脂肪比例略微提高，但需监测血甘油三酯水平;氮源的供应宜低，以必需氨基酸为主，并适当提高可被外周(肌肉)组织直接利用的支
