机械通气中的营养支持

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1、机械通气中的营养支持广州军区广州总医院吴恒义机械通气是种治疗呼吸衰竭而采取的非常手段。机械通气时适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反忙中添乱。营养支持的基本概念营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重病症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，愈来愈受到人们的重视和青睐。当前，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。营养支持主要用于三种情况(1)疾病的危重期或高代谢疾病（

2、如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充；营养支持主要用于三种情况(2)严重的营养不良状态。营养不良的标准：3个月内体重下降>10%(或5kg),血清白蛋白<30g/L,转铁蛋白<2,2g/L,血红蛋白<80g/L,淋巴细胞<1.5╳109/L(1500/mm3)，氮平衡<-5g，连续7天不能正常进食。营养支持主要用于三种情况(3)大病初愈的恢复期。自身营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养支持。营养支持主要集中反映在支持的途径和热量、蛋白质及其它营养物质补充的需要量上。营养支持的方式有

3、三种胃肠道内营养（EN），胃肠道外营养（PN），胃肠道内加胃肠道外营养（EN+PN）。胃肠道内营养（EN）(1)是通过口服、鼻饲管或者胃肠造口向肠道供给营养。其应用的前提是病人的胃肠道功能基本恢复正常或者接近于正常，即肠鸣音恢复，有正常肛门排气，无腹胀腹泻，无便血，所进营养可被吸收。胃肠道内营养（EN）(2)EN是以牛奶、鸡蛋、糖为主的食物配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g,热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，另外加微量元素

4、、维生素和电解质等。胃肠道内营养（EN）(3)肠内营养的优点：安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。胃肠道内营养（EN）(4)只要肠道可以利用就应该尽早利用，有少量出血也不是肠道使用的禁忌症。如果肠道功能延迟恢复，可用大黄等通里攻下。大黄不仅有活血止血、改善微循环、保护肠粘膜屏障、清除毒素等作用，而且对肠道出血、麻痹、肝肾功能衰竭也有良好的防治作用，可减少肠道积液积气，防

5、止膈肌上抬，改善肺的潮气量和呼吸功能。胃肠道外营养（PN）(1)指营养底物从肠外等途径供给，其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时的利用，可行胃肠道外营养。胃肠道外营养（PN）(2)优点：中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以科学配方、精确设计饮食的质量、热量和容量，让胃肠道得到充分休息。胃肠道外营养（PN

6、）(3)缺点：费用较高，长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良，每日输液易发生输液反应和导管相关性感染。此外，脂肪乳剂单独使用，不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。胃肠道外营养的配制成分(1)碳水化合物：是主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物质，在蛋白质合成代谢中不可缺少，一般情况下，机体可消耗3~5mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。胃肠道外营养的配制成分(2)脂肪乳剂：以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成，

7、可提供较高的热量和必需脂肪酸。脂肪乳剂不产生渗透压，因而脂肪乳剂可作为能源底物替代部分葡萄糖，特别是适应于那些不能耐受葡萄糖的应激病人，可减少因输入葡萄糖而引起的代谢紊乱。胃肠道外营养的配制成分(3)一般脂肪乳剂用量可占非蛋白质能量的30%~50%，即成人每日以1~3g/kg为宜。脂肪乳剂必须与葡萄糖同用，才有进一步的节氮作用。10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.5左右。胃肠道外营养的配制成分(4)氨基酸：是蛋白质的最简单的结构。现在配

8、制成静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。由于病情不同，各种氨基酸的需要量亦异，一种配方不能适应所有的情况，需要因人而宜、因病而宜。氮平衡测定(1)机体蛋白质分解代谢的产物，最终以含氮的形式排出体外，因此，排出的氮的量可以反应体内蛋白质的分解量。比较每日摄入的氮量和排出的氮量，称之为氮平衡测定