机械通气的营养治疗1

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1、机械通气患者的营养治疗中日友好医院呼吸内科林江涛营养不良是机械通气患者常见的并发症营养不良撤机困难：呼吸肌肌力和耐力降低,损害通气驱动功能。免疫功能低下，常易并发肺部感染，加重呼吸衰竭。2营养不良的类型和发生率类型:蛋白质能量型蛋白质型混合型发生率：住院病人30%～50%机械通气病人高达90%以上3机械通气病人营养不良的发生机制能量物质摄入减少机体能量消耗增加机体分解代谢增强胃肠道消化吸收功能障碍4能量物质摄入减少心肺功能不全、机械通气、气管内留置导管、气管切开，进食活动受限。抗菌药物和茶碱等药物对胃粘膜的刺激。5机体能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低,使呼吸功和氧耗量增加

2、。肺脏过度充气,膈肌收缩效率减低。其他：发热、疼痛、躁动、挣扎、呼吸机抵抗等。结果：能量的消耗大大增加6COPD患者每日用于呼吸的耗能为1799-3012kJ（430-720kcal），较正常人151-301kJ高10倍。7机体分解代谢增加感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、外伤、手术等因素。机械通气患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径。每日排痰中氮量为0.36±0.19g,高者达0.68g,相当于蛋白质4.3g。8胃肠道消化吸收功能障碍长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全、胃肠道瘀血。长期使用广谱抗菌药物,胃肠道菌群失调。9营养不良对呼吸系统的影响10营养不良对呼吸系统的影响营养不良与

3、呼吸肌结构和功能营养不良与通气功能营养不良对肺防御和免疫功能的影响营养不良与预后11营养不良与呼吸肌结构和功能呼吸肌结构膈肌重量减轻改变骨骼肌尤其是呼吸肌的结构12呼吸肌结构和功能营养不良与呼吸肌功能正常通气的维持有赖于呼吸肌所产生的动力呼吸肌具有足够的收缩力和耐力是保证正常通气所不可缺少的条件营养不良时,机体通过减少对能量底物的利用率来改变肌纤维的结构,从而损害了肌肉的功能。13机械通气时呼吸肌废用性肌力下降+营养不良的肌力下降,导致撤机更加困难。14营养不良与通气功能减少维持正常通气的动力，主要影响呼吸中枢和呼吸肌对于依靠缺氧刺激而维持通气的COPD患者，营养不良可使机体对缺氧的

4、反应能力下降COPD患者呼吸肌肌力和耐力减低，加之中枢对通气的驱动能力下降，造成通气功能严重受损15营养不良对肺防御和免疫功能的影响体内抗氧化保护机制受到损害,尤其在缺乏含硫氨基酸、铜、硒和维生素者更加明显。肺泡表面活性物质分泌减少,并常与具有保护功能的抗氧化酶水平的减低相平行。影响肺泡和支气管上皮细胞的再生和修复。16营养不良对肺防御和免疫功能的影响支气管纤毛运载功能减弱,细菌对支气管粘膜上皮细胞的附着性增强。损害细胞免疫功能,抑制迟发型皮肤超敏反应。影响体液免疫功能。血清免疫球蛋白水平减低,由于影响呼吸道上皮细胞再生,致使sIgA减少。补体系统活性降低和吞噬功能明显降低,中性粒细

5、胞的杀菌能力也减弱。17营养不良与预后血清白蛋白<26g/L时,病死率明显增加。病死率明显受体重的影响需要机械通气的营养不良病人和需要机械通气的营养良好病人相比,病死率明显增高。机械通气3天以上的病人中,蛋白质和热量供给不足者仅55%可顺利脱离呼吸机,而供给充足者则有93%可顺利脱离呼吸机。18营养状态的评价19营养状态评价的基本途径五个基本途径病史膳食情况临床检查人体测量实验室检查20营养状态的评价指标机体脂肪贮存的测定机体蛋白质的测定氮平衡试验机体免疫状态其他指标21机体脂肪贮存的测定皮肤皱褶厚度三头肌皮肤皱褶厚度(TSF)和肩胛下皮肤皱褶厚度(SSF)TSF正常值男性约10mm

6、,女性约13mm。小于正常参考值的80%,提示合并营养不良。血清游离脂肪酸(FFA)22机体蛋白质的测定骨骼肌贮备及其盈亏程度体重、臂肌围以及肌酐身高指数等内脏蛋白质亏损程度血清白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白等23上臂中部周径(MAC)上臂中部肌肉周径(MAMC)MAC测量部位同TSF,直接用软尺测量。MAMC=MAC-TSF×π值。MAC正常值男性约25～27cm,女性约24～26cm；MAMC男性为20.2cm,女性为18.6cm。小于正常参考值80%,提示合并营养不良。三头肌中部肌肉厚度可采用B型超声诊断仪探测。24理想体重百分比(%IBW)%IBW=实际体重/理想体重×100%

7、正常值为80%～120%<80%提示营养不良,而>120%则提示肥胖。患者体重低于理想体重的10%或以上具有临床意义体重减轻属以下情况，则具有意义。1周内>2%;1月以内>5%;3月内>7%;6月以内>10%2524小时尿肌酐和肌酐身高指数(CHI)意义：营养不良时,24小时尿肌酐排出量减少;创伤、重症感染等危重病人,其排出量增加。CHI=实际24h尿肌酐排出量/标准24h尿肌酐排出量正常值为0.9～1.00.8～0.9为轻度营养不良;0.6～0.8为中度