机械通气患者的肠内营养治疗PPT课件

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1、机械通气重症患者的营养治疗1二十世纪医学的重要成就营养支持麻醉技术输血技术抗生素重症监护与支持体外循环免疫调控fromSabistonTextbookofSurgery2危重症治疗理念营养支持治疗循环、肾脏等……呼吸支持技术病因治疗+诊断、鉴别诊断以及病情评估+国内外文献报道，机械通气患者营养不良的发生率在20~70%之间，导致了患者的住院时间延长，医疗花费增加，病死率增加等不良结局。34综合运用多种抢救措施关注重症患者营养不良如营养状况差、甲状腺功能低下肌无力、电解质紊乱等5COPD→CRBSI→SEPSIS→MODS6重症患者营养不良的

2、后果重要生命器官功能受损肌肉肺、心脏、大脑胃肠道、免疫功能营养不良将使疾病恶化免疫功能降低、继发感染修复愈合延迟、病程延长甚至死亡率增加7危重症患者的肌肉功能状态、BMI与营养支持相关CurrOpinClinNutrMetabCare2012,15:1748重症患者合并营养不良（SARS2003）21例、重症SARS患者M14，F7，44.7±13.9岁（25-75）有基础病6例（高血压2例，COPD1例，肺癌1例，消化性溃疡1例，II型糖尿病1例）发病至入ICU时间11.0±2.8天入ICU前，所有患者不能正常进食均超过1周无创通气9例，

3、有创通气11例营养不良的发生率76％（16/21、白蛋白<30g/l，体重下降>10%）刘晓青等，中国医学科学院学报，20039营养不良的“胃肠因素”摄入量不足：因病厌食、缺乏饥饿感、呼吸困难、咀嚼功能、老年/病重导致消化酶分泌减少、进食加重低氧血症（SaO2降低10%以上）且呼吸负荷增加，机械通气时RV和TLC增加，导致膈肌下降，胃容量受挤压而降低。胃肠道功能紊乱：胃容量减少（膈肌下降、肠胀气、腹水等）、药物刺激胃粘膜（抗生素、茶碱等）、心衰-呼衰-酸血症导致胃肠淤血蠕动排空减慢、低钾血症等动力障碍、胃肠衰竭-肠梗阻和肠麻痹。10能量需求

4、增加：SIRS、发热、呼吸功增加（肺顺应性差、气道阻力高、肌力降低）营养消耗升高（Nutritionaldepletion）：导致体重降低和消瘦分解代谢增强：创伤、焦虑、炎症、感染和机械通气等，引起机体应激反应增强，细胞因子和炎症介质释放与应激激素如甲状腺素、皮质激素、胰高血糖素和儿茶酚胺等协同作用，使得能量消耗高、蛋白质分解多、糖元异生增加和体脂动员增强。在VAP、VAT患者的痰液中检出含氮量为0.36±0.19g/d（4.3g蛋白质/天）。营养不良相关的“失衡因素”11危重症患者“高分解代谢特征”BMI丧失10-15%，或低于90%（B

5、MI＝体重(kg)/身高(m)2）危重症患者营养不良广泛存在，且发生和进展快速应激、炎症反应和卧床是高分解代谢的主要原因营养治疗目的：减轻损伤，加快修复，改善功能，促进痊愈，降低病死率。12COPD，1978、Thurlbeck、184例尸检发现：膈肌重量降低与体重下降显著正相关（膈肌厚度减少25%，导致跨膈压降低66%）；体重降至理想体重的70%时，膈肌群纤维减少43%，膈肌厚度减少27%，面积减少23%，导致肌张力、收缩力和耐力均降低；无肺部疾病的营养不良患者，1982、Arora、呼吸肌肌力降低37%、最大自主通气量降低40%及肺活量

6、降低63%；营养不良的呼吸功能受损，包括终末细支气管及肺泡腔增大、肺泡壁破裂、肺泡表面积减少，而死腔通气增大、通气量降低。通气和换气削弱，则组织供氧降低；而低氧血症所引起的呼吸驱动能力降低，容易加重“泵衰竭”。营养不良对机体的损害（一）13机体能量和蛋白质摄入不足，可削弱抗氧化系统，表现为抗氧化酶形成减少和对氧自由基抑制及清除作用减弱，加重有害物质对肺组织的损伤，影响重症患者的预后；免疫功能异常：异型淋巴细胞、气道粘蛋白合成减少，支气管-肺泡上皮修复能力下降、肺泡巨噬细胞功能下降、T细胞功能降低、免疫球蛋白合成减少。营养不良的机械通气患者二

7、重感染发生率增高；1984、Niederman、长期气切患者，铜绿假单胞菌感染与营养状态指标异常有关（血清蛋白、三头肌皮皱、血清转铁蛋白及血淋巴细胞计数R=0.67，P=0.005）。营养不良对机体的损害（二）14营养不良导致患者症状加重，活动能力降低，生活质量下降；电解质紊乱和微量元素缺乏，也可导致呼吸肌无力；ARF伴有低磷血症患者的膈肌功能显著受损（Aubier1985）；Bassil发现，延迟脱机的患者中，能量供应充足，顺利脱机者可达93%，而膳食蛋白和能量提供不足，仅55%能够脱机（p<0.05）；血清白蛋白<26g/L的患者容易发

8、生腹泻，加重营养不良。营养不良对机体的损害（三）15营养不良的ICU患者对呼吸系统产生影响呼吸中枢：通气驱动呼吸肌结构和功能肺的防御机能呼吸肌纤维体积↓呼吸肌力↓肺部感染↑肺表面