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1、腹腔镜胆囊切除术临床应用探究【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术的临床价值和安全性。方法:回顾分析2006年2月〜2010年2月期间我科行
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3、胆囊切除术患者的临床资料，其中行腹腔镜胆囊切除术105例（观察组），开腹胆囊切除术100例（对照组）。结果:观察组在手术时间、术中出血量、术后进食时间及术后住院时间等方面，与对照组比较差异存在显著性（P0.05）,具有可比性。1.2治疗方法两组患者均积极术前准备，对健康状况进行评估,了解胆囊结石及胆囊壁的厚度等。完善心电图、胸片、血尿粪等常规检查等。腹腔镜胆囊切除术:患者取仰卧头高足低左倾位,气管插管全麻下进行，采用3孔操作法。于脐下缘纵向切一
4、长约10mm小切口，将切口两侧腹壁提起，用气腹针沿该切口刺入腹腔，然后连接二氧化碳气腹机导管，开始先缓慢注气，每分钟约1〜2L,然后逐渐加大流速至每分钟5〜8L,使腹内压保持在12-14mmHg之间;气腹建立后拔掉气腹针,然后插入10mm锥鞘，插入腹腔镜，观察腹腔内情况。如能行胆囊切除，再在腹腔镜的监视下分别穿入另外两锥鞘,即从剑突下、右肋缘下分别穿刺5mm戳孔。然后按常规解剖处理胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊管后提起胆囊颈部，沿Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩电凝切开其腹膜反折,使胆囊管向上向前牵引，充分游离出胆囊管，距胆总管约5mm处的胆囊管连夹两枚钛夹,靠近胆囊颈部再夹一枚
5、钛夹，于二者之间切断胆囊管;然后将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，用电凝钩分离出胆囊动脉，确认后夹一枚钛夹,于其远端电凝切断;用电凝分离钩沿胆囊浆膜下顺行切除胆囊，胆囊床充分电凝止血。然后用纱布条蘸净创面，仔细检查无活动出血及漏胆后，改换5mm腹腔镜，从脐孔取出胆囊及纱布条，退镜及放净二氧化碳气体，用邦迪封闭各小切口。开腹胆囊切除术:患者采用气管插管静脉麻醉，经右上腹直肌切口，切口长约8~10cm撚后行常规胆囊切除。术后两组患者均给予头鞄曲松钠、甲硝瞠抗生素，治疗时间根据患者恢复情况而定。2结果2.1两组患者手术中一般情况比较见表1o表1两组患者手术一般情况比较组别术中出血
6、量(ml)手术时间(min)观察组4.5±1.330±5.2对照组35.4±5.160±9.5P值8~10mm者，均不能行腹腔镜胆囊切除术。其手术适应证是有症状的胆囊疾病(包括结石、息肉、胆囊炎等)和无症状伴有糖尿病的胆囊疾病(结石直径＞2mm,陶瓷胆囊等)[1,2]。急性胆囊炎是其相对禁忌证，手术时间宜在发病48h内进行［3］。3.3手术中注意事项3.3.1气腹建立采用脐部气腹针穿刺造气腹，气腹压力常选择在12~14mmHg,开始注气速度要慢，使患者慢慢适应,减少对胃肠道的刺激。3.3.2仔细观察气腹建立后，插入腹腔镜，仔细观察,再次判断能否行腹腔镜胆囊切除术。观察内容:①腹腔内有
7、无粘连和肿块;②肝脏与脾脏的大小、形态、色泽和质地;③胆囊的位置、大小、炎症水肿、粘连以及周围积液情况;④胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系，以及胆囊三角区有无严重的粘连等;⑤腹壁各穿刺点有无腹膜下出血等。3.3.3分离解剖Calot三角首先,操作者要熟悉Calot三角的解剖结构，然后仔细辨认胆囊管、肝总管和胆总管的走向,这是预防胆管损伤等严重并发症的关键。钝性分离Calot三角时要紧靠壶腹，用分离钳钝性分离，减少电凝的机会,以免灼伤胆道。如果Calot三角大量脂肪组织堆积造成间隙变窄或严重粘连、水肿导致解剖结构不清时，一定要严格行钝性分离,禁忌盲目解剖Calot三角内粘连和采用
8、大块组织电切电凝。当胆囊三角肿大的淋巴结会影响手术操作时用分离钳将其游离切除。3.4并发症的预防与处理术中出血和胆管损伤是常见的并发症。胆囊动脉、胆囊床肝实质、胆囊床边缘及分离粘连组织等部位均可造成出血，手术中要积极给予预防，有些患者有两支或两支以上的胆囊动脉，所以要仔细辨认;Calot三角粘连解剖不清时要行钝性分离，不能分离时要中转解剖;钛夹夹组织不能太少，否则容易脱落。如果术中出现出血,要保持镇静，边冲洗边吸引,看清出血部位，口径0.1cm的血管需上钛夹;如果出血点看不清则用纱布局部压迫10~20min后仍出血,则应立即中转开腹。胆管损伤的预防。首先严格掌握手术适应证，如果胆囊周
9、围水肿未消退，周围粘连，解剖层次不清,尽量不要采用腹腔镜手术;处理胆囊三角时，尽量在明视下弄清肝总管、肝总管与胆囊三角的关系，分离困难时不要强行分离;胆囊管结石嵌顿，胆囊肿大，可先行经腹壁胆囊穿刺减压,以利于牵引胆囊，显露Calot三角，用夹持钳将结石推挤向胆囊腔,推不动者可切开取石［4］。如果术中胆管损伤局限、边缘整齐，可做局部修补或端端吻合。如胆管损伤大或电灼伤可放置T'管支撑引流，引流时间一般超过6个月。总之，腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、术中出血
