肺栓塞的诊断及治疗进展

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1、肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展一、前言（一）意义肺栓塞发病率高肺栓塞误诊率高肺栓塞病死率高肺栓塞◎疗纠纷多肺栓塞涉及的学科多肺栓塞防治研究进展快肺栓塞是可以治好的（2）发病情况1）阜外心血管病医院（2）北京首都医科大学附属安贞医院肺栓塞收治情况（一）附表肺栓塞历年收治例数（13年）年份1984198519861987198819891990199119921993199419951996累积/年均例数59436242338北京首都医科大学附属安贞医院肺栓塞收治情况（二）附表年份肺栓塞历年收治例数（4年）例数累

2、积/年均例数199715199832199940200063（资料由安贞医院提供，致谢）阜外心血管病医院连续900例尸解100例肺段以上肺栓塞的分析肺栓塞疾病尸解例数风心病1554529.03心肌病461226.09肺心病841619.05先心病250104.00冠心病17574.00高血压10022.00大动脉炎53心脏肿瘤82其他3二.定义（一）肺栓塞（pulmonaryembolism）:是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。（二）肺梗死（pulmonaryinf

3、arction）:肺栓塞发生肺出血或坏死者。（三）大块肺栓塞（massivePE）：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者（＜90mmHg或下降＞40mmHg/15min以上）。（四）非大块肺栓塞（non-MPE）次大块肺栓塞（submassivePE）右室运动机能减弱者。（五）肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）。三.病因及诱因（一）病因•三要素一血流停滞.血液高凝状态及血管壁损伤（近代概念！）•肺动脉血栓栓塞栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统•

4、右心房室及其他体静脉系统（上肢等）•原发凝血和纤溶机制障碍（特发性VTE）•除血栓栓子外，还有脂肪.羊水.空气.肿瘤（高凝状态，原发.转移）及寄生虫等栓子（二）诱因约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%~70%可找到诱因。常见的诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动.慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管.恶性肿瘤.肥胖症、糖尿病.血液病、抗磷脂综合征.妊娠及口服避孕药等。四.病理生理改变心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围.速度.原心肺功能状态及肺血管内皮的

5、纤溶活性等。（一）血流动力学：机械性堵塞.反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高（肺血管截断面积堵塞30%-50%以上），重塑；心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。（二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放等致低氧血症，低碳酸血症（过度通气）及呼吸性碱中毒。氧运输量下降。（三）深静脉血栓形成：高凝.淤滞.损伤.易栓症.静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；侧枝

6、循环形成（慢性），血栓形成后综合怔。四.临床类型和表现肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少.范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。（一）常见的临床类型有：1.猝死型（多为中心肺动脉栓塞）2.休克型（大面积肺栓塞）3•急性肺原性心脏病型4.肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞）5•“不能解释的”呼吸困难型，最常见6.慢性栓塞性肺动脉高压型（二）症状肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真.仔字询问。常见的症状：1.呼吸困

7、难（73%一90%其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质.程度.持续时间.诱因、部位及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。2.胸痛（70%），有两种性质，多数为胸膜痛（66%），少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有奏现为腰疼、背疼.腹疼者。3.咯血（13%一30%）,提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压患者的咯血与急

8、性肺梗死不同，主要由支气管粘膜下支气管动脉代偿性扩张破例出血。1.咳嗽(20%[37%):多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。2.晕厥(11%一37%):急.慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。3.烦躁不生.惊恐甚至频死感(55%)4.心悸(10%一18%)8・腹痛9•无症状者：6.9%。特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难.胸痛及咯血)患者不足1/3。(三)