肺栓塞的诊断及治疗

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1、北京医院呼吸内科方保民2病例?患者，男，54岁?骨折需要手术?突发呼吸停止，大汗，意识丧失?HR160,BP40/0?ECG?可能诊断？3?肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括?肺血栓栓塞症(PTE)?脂肪栓塞综合征?羊水栓塞?空气栓塞等。4?PTE来白静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以帅循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。?肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)?栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。5?大多数PTE栓子來源于深部静脉血栓(

2、deepvenousthrombosisDVT)0PTE常为DVT的并发症。?PTE和DVT共屈于静脉血栓栓塞症(venousthrombolism,VTE)6?大块肺栓塞(massivePE,MPE)?栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者(40mmHg/15min以上)。?非大块肺栓塞(non-MPE),次大块肺栓塞(submassivePE)?右室运动机能减退者。?肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(insitupulmonarythrombosis)7?美国每年约65万・70万新发患者。?约25万住院，死亡5万，?死于肺栓塞者约占死广人数的10-15

3、%,?在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位。?意人利比萨及周围地区?年发病率100人/10万人口。?日本在1972年肺栓塞的死检率：1.5%。8?国内目前无流行病学调查资料。?阜外医院900例尸检，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%。?北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3%。?北京医院1993年・2001年2月31例，8例死亡。2月至今6例。?齐大医院肺栓塞发病率都在増加。9?1856年RudolfVirchow提出血栓形成三因素：?血流停滞，?血液高凝性，?血管内皮损伤。?三因素屮血管内皮损伤起重要起始和持续作用。10?抗凝血酶缺乏?先天性异常纤维蛋白原血症?血栓调节因子

4、(dKombomodulin)异常?高同型半胱氨酸血症?抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)?纤容酶原激活物抑制因子过量11?凝血酶原20210A基因异常?8因子缺乏?5因子突变(活性蛋白C抵抗)?纤容酶原不良血症?蛋白S缺乏?蛋白C缺乏?脑卒屮(30%・60%)?肾病综合征12?创伤/骨折?髓部骨折（50%・75%）?脊髓损伤（50%-100%）?外科手术后?疝修补术（5%）?腹部大手术（15%・30%）?冠状动脉搭桥术（3%・9%）?中心静脉插管?慢性静脉功能不全13?吸烟?妊娠/产褥期?血液粘滞度增高?血小板异常?

5、克罗恩病?充血性心力衰竭（12%）?急性心肌梗死（5%〜35%）?恶性肿瘤14?肿瘤静脉内化疗?肥胖?因各种原因的制动/长期卧床?长途航空或乘车旅行?口服避孕药?真性红细胞增多症?巨球蛋白血症?植入人工假体?高龄50〜65岁发病率最高，90%致命肺栓塞在50岁以上。15?休力活动程度?饮食?动脉粥样硬化?季节：阜外医院：12月■來年1月?CTEPH?第VIII因了?抗心脂抗体?血栓再发2种凝血因子?血型，脂蛋白异常?复发性PE?年龄〉70岁，是持续性肺动脉高压的危险因素。16?肺栓塞的先兆因素：?静脉血瘀滞?制凝状态?术后或分娩后17?栓子的來源和性质?深静脉血栓：骼

6、外静脉、股静脉、深股静脉、静脉（50%・90%）、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、人隐静脉等。?右心房或右心室血栓。?感染性病灶。?肿瘤：瘤栓。?脂肪栓：下肢长骨钦邕鉤嗦？？羊水栓。?空气栓。18?心脏病的栓子并不一定起源丁•心脏。风心病栓子可來口静脉系统O?栓子大多数来H下肢和盆腔的深静脉，其中来自：?下肢静脉占79%,?盆腔静脉占11.5%?右心占8%,?下腔静脉占5%019?血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力人便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通

7、过大静脉和右心，阻塞肺动脉。?栓子以血栓栓塞最多见（82%）?瘤栓（13%）?脂肪栓（3%）?羊水栓（1%）。20?肺栓塞血栓的常见來源：骼外静脉、股静脉、深股静脉、月國静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉从；?肺栓塞栓子的少见來源：右心、生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉从、股外旋静脉（来自觥部）、大隐静脉、小隐静脉。21?病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85%。栓子可从儿毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：?急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到24小时，肺动脉干被栓子阻塞达50%,相当