肺栓塞的诊断及治疗课件

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1、肺血管栓塞症北京医院呼吸内科方保民1病例患者，男，54岁骨折需要手术突发呼吸停止，大汗，意识丧失HR160，BP40/0ECG可能诊断？2名词与定义肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症（PTE）脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等。3名词与定义PTE来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。4

2、名词与定义大多数PTE栓子来源于深部静脉血栓(deepvenousthrombosisDVT)。PTE常为DVT的并发症。PTE和DVT共属于静脉血栓栓塞症(venousthrombolism,VTE)5名词与定义大块肺栓塞（massivePE,MPE）栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者（<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）。非大块肺栓塞（non-MPE），次大块肺栓塞（submassivePE)右室运动机能减退者。肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(insitupulmonarythrombosis)6

3、发病率与患病率美国每年约65万-70万新发患者。约25万住院，死亡5万，死于肺栓塞者约占死亡人数的10-15％，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位。意大利比萨及周围地区年发病率100人/10万人口。日本在1972年肺栓塞的死检率：1.5％。7发病率与患病率国内目前无流行病学调查资料。阜外医院900例尸检，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11％。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％。北京医院1993年-2001年2月31例，8例死亡。2月至今6例。各大医院肺栓塞发病率都在增加。8危险因素1856年RudolfVirchow提出血栓形成三因素：

4、血流停滞，血液高凝性，血管内皮损伤。三因素中血管内皮损伤起重要起始和持续作用。9原发危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤容酶原激活物抑制因子过量10原发危险因素凝血酶原20210A基因异常8因子缺乏5因子突变（活性蛋白C抵抗）纤容酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏脑卒中（30%-60%）肾病综合征11继发危险因素创伤/骨折髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）外科

5、手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠状动脉搭桥术（3%-9%）中心静脉插管慢性静脉功能不全12继发危险因素吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高血小板异常克罗恩病充血性心力衰竭（12%）急性心肌梗死（5%~35%）恶性肿瘤13继发危险因素肿瘤静脉内化疗肥胖因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药真性红细胞增多症巨球蛋白血症植入人工假体高龄50～65岁发病率最高，90％致命肺栓塞在50岁以上。14可能的新危险因素体力活动程度饮食动脉粥样硬化季节：阜外医院：12月-来年1月CTEPH第VIII因子抗心脂抗体血栓再发2

6、种凝血因子血型，脂蛋白异常复发性PE年龄〉70岁，是持续性肺动脉高压的危险因素。15肺栓塞的先兆因素：静脉血瘀滞高凝状态术后或分娩后16病理与病理生理栓子的来源和性质深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉（50%-90%）、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等。右心房或右心室血栓。感染性病灶。肿瘤：瘤栓。脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见。羊水栓。空气栓。17栓子的来源和性质心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自：下肢静脉占79％，盆腔静脉占

7、11.5％右心占8％，下腔静脉占5％。18栓子的来源和性质血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。栓子以血栓栓塞最多见(82％）瘤栓（13％）脂肪栓（3％）羊水栓（1％）。19肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。20病

8、理与病理生理病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达85％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分为：急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到24小时，肺动脉干被栓子阻塞