肺栓塞的诊断治疗及预防

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1、肺栓塞的诊断治疗及预防【关键词】肺栓塞肺栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE)是严重威胁人类健康的重要疾病，在美国是继高血压、心肌梗死排序笫3位的循环系统疾病。长期以来，我国医学界一直将PTE视为少见病，以致造成大量的漏诊、误诊，许多病人因此而致残、致死［1］。急性PTE起病急，病死率高,在近期创伤、脊柱、下肢骨折后卧床，骨科手术后的病人中时有发生,而其临床表现缺乏特异性，易造成误诊、漏诊，值得复习，以提高警惕。1PTE的易患因素肺栓塞是由血栓、气栓、脂肪、瘤栓或羊水等栓塞引起，其中最常见的是静脉系统的血栓随血流堵塞

2、肺动脉而发&的疾病，血栓多來自机体的深静脉，肺栓塞患者中约80%存在深静脉血栓(deepveinthrombosis,DVT)［2］。下肢深静脉是最常见的静脉血栓形成部位。在致死性肺栓塞的病例屮，下腔静脉、骼总静脉、股静脉血栓出现的几率是胭静脉、足部静脉血栓发生率的3倍［3］,Virchow提出静脉血栓形成的3大诱因为血流滞缓，血管内膜损伤和血液凝固性增高。而创伤骨折后激活了DVT形成的3耍素。王乐民［3］提出急性肺栓塞的危险因素为：（1）外伤、烧伤、术后、长期卧床；（2）肥胖;⑶充血性心功能不全；⑷恶性肿瘤；（5）妊娠；（6）经常口服避孕药

3、者;（7）真性红细胞增多症；（8）深静脉血栓形成；（9）静脉瓣功能不全合并的静脉曲张；（10）既往肺栓塞病史。别有学者报道人工关节置换术应用骨水泥可引起肺栓塞［4］。程显声［5］报道127例急性PTE,下肢深静脉血栓形成77例，阳性率占60.6%,长期卧床49例，占38.6%,肥胖症28例，占22.0%,骨折15例，占11.8%，原有慢性肺疾病11例，占&7%,其中，最常见的易患因素是深静脉血栓形成。吕厚山［6］报道833例患者行1202个人工膝关节置换术，在获得随访的409例中，有2例老年女性发生深静脉血栓导致肺栓塞于术后第7、lid死亡。

4、姚长海［7］报道5例骨科手术后肺栓塞，年龄40〜78岁，5例均为肥胖体质，2例有糖尿病史，1例有脑血栓病史。其中人工股骨头置换术1例，人工全靓关节置换术1例，右肱骨外科颈骨折内固定术1例，右肱骨肿瘤切除术及多发骨折内固定术各1例。5例中3例诊断及时，行溶栓治疗后痊愈出院，2例抢救无效死亡。国内外文献均见报道术后患者首次离床时突然倒下而猝死，也有排便后站立起来时发生猝死，这是由于下肢肌肉的运动将卧床血流瘀滞产牛:的血栓送回了肺动脉。堵塞了肺主动脉或肺动脉干的分叉部使向肺回流的血液中断，导致机体血液循环的连续性中断，堵塞肺动脉30s以上患者处于休

5、克，数分钟内死亡。术后发生急性肺栓塞死亡率升高的原因［2］为：（1）外科手术对局部组织的损伤，其中包括局部动静脉损伤；（2）术后卧床，下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢；（3）手术创伤的修复，凝血功能增强，但过强的凝血功能导致才盾转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流至肺动脉;（4）可能存在先天性或获得性凝血功能促进因了；（5）医师对肺栓塞的诊断意识不强，对此病的理解不深或未能给予医师充分诊断时间；（6）术后溶栓药物的使用受到限制；（7）需多学科的密切配合。2PTE的临床表现与诊断PTE的临床表现多种多样，临床医生应熟悉其临床表现结合病史及易患因素

6、综合分析，并作相应检查，从而减少PTE的误诊和漏诊，使患者得到及时准确的治疗。伍燕兵、杨媛华［8］将临床表现归纳为:（1）呼吸困难及气促：是肺栓塞最常见的症状，约80%〜90%患者出现呼吸困难，其程度与栓塞面积有关；（2）胸痛：表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛，胸膜炎性胸痛发生率约为40%〜70%,提示栓塞部位靠近外周，预后可能较好，心绞痛样胸痛的发生率约为4%〜12%,体循环低血压、冠状动脉痉挛，右心室张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧量增加是引起心绞痛样胸痛的重要原因，严重者可出现心肌梗死；⑶晕厥：是由于心输出量突然下

7、降造成的一过性脑供血不足引起，可以是PTE唯一首发症状，多合并呼吸困难和气促，往往为大块栓了栓塞、死亡率高达40%,其中部分患者可猝死；（4）因呼吸困难和剧烈胸痛患者出现烦躁不安，惊恐和濒死感，发生率约为55%,大面积PTE患者可出现血压下降，甚至休克；（5）咳血：多于栓塞后24h出现，主要反映局部肺泡血性渗出，早期为鲜红色，数日后可变为暗红色，占11%〜30%；（6）咳嗽，多为干咳或伴有少量口痰，继发感染吋可出现脓痰；（7）心动过速，心率>100次/min,多于栓塞后立即出现，发生率30%〜40%；（8）发热：因出血坏死物质吸收或继发

8、感染等因素约43%患者出现发热。结合体检患侧呼吸运动减低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活动度减少，病变部位叩诊呈浊音，听诊可闻及细湿罗音和哮鸣音；（9）可有下肢水肿及