肺栓塞诊断和治疗及研究进展

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1、第七届华北长城心脏病学会议暨河北省心血管病学２０１４年会第三届经前臂（桡／尺）动脉徽创化冠脉介入治疗国际论坛肺栓塞诊断和治疗研究进展赵梦华，石建平（综述），李廷贵（审校）河北邯郸市中心医院心内科０５６００１【摘要】肺栓塞的症状非常不典型，诊断需要采用临床风险评分、实验室检查和肺动脉ＣＴ血管成像。对高危肺栓塞患者推荐给予溶栓治疗或血栓切除术，而对中低危患者推荐给予抗凝治疗。传统上在急性期治疗阶段给予胃肠道外肝素治疗，然后过渡为口服维生素Ｋ拮抗剂。由于维生素Ｋ拮抗剂的局限性和新型口服抗凝药物的临床应用，现已对传统

2、治疗模式提出了挑战。目前利伐沙班己被批准用于治疗和预防肺栓塞和深静脉血栓形成。现已证明单用利伐沙班或阿哌沙班、达比加群和依杜沙班联合胃肠道外抗凝药物在预防再发静脉血栓栓塞症上均不劣于依诺肝素／维生素Ｋ拮抗剂，利伐沙班和阿哌沙班的主要出血发生率明显低于依诺肝素／维生素Ｋ拮抗剂，而达比加群和依杜沙班的主要出血发生率则与依诺肝素／维生素Ｋ拮抗剂基本相同。【关键词】肺栓塞；危险分层；溶栓治疗；抗凝治疗；新型口服抗凝药物Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ

3、ＺＨＡＯＭｅｎｇ－ｈｕａ，ＳＨＩＪｉａｎ－ｐｉｎｇ，ＬＩＴｉｎｇ．ｇＩｌｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨａｎｄａｎ，Ｈａｎｄａｎ０５６００１，Ｃｈｉｎａ．ｆＡｂｓｔｒａｃｑＰｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ（ＰＥ）ｐｒｅｓｅｎｔｓｗｉｔｈａｖａｒｉｅｔｙｏｆｎｏｎ—ｓｐｅｃｉｆｉｃｚｙｍｐｔｏｍｓ，ａｎｄｃｏｎｆｎ＇ｍａｆｉｏｎｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｎｖｏｌｖｅｓｔｈｅｕｓｅｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｒｉｓｋｓｃｏｒｅｓ，ｓｃａｎｎｉｎｇｔｅｃｈ

4、ｎｉｑｕｅｓａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｔｅｓｔｓ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｈｏｉｃｅｉｓｉｎｆｏｒｍｅｄｂｙｔｈｅｒｉｓｋｏｆｓｕｄｄｅｎｄｅａｔｈ，ｗｉｔｈｈｉｇｈ－ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｔｏｒｅｃｅｉｖｅｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｏｒｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ．Ｐ撕ｅｎｔｓｗｉｔｈｌｅｓｓｓｅｖｅｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｓａｒｅｇｉｖｅｎａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｌｙｗｉｔｈｐａｒｅｎｔｅｒａｌｈｅｐａｒｉｎｓｉｎｔ

5、ｈｅａｃｕｔｅｐｈａｓｅｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｉｎｇｔｏｏｒａｌｖｉｔａｍｉｎＫａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ（ｖＫＡｓ）．Ｔｈｅｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｅａｇｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆｎｏｎ－ＶＫＡｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓｃｈａｌｌｅｎｇｅｔｈｉｓｐａｒａｄｉｇｍ．Ｔｏｄａｔｅ，ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎｉｓｎｏｗａｐｐｒｏｖｅｄｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆＰＥ（ａｎｄｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ）．Ｒｉｖａｒｏ

6、ｘａｂａｎａｎｄａｐｉｘａｂａｎａｌｏｎｅ，ａｎｄｄａｂｉｇａｔｒａｎａｎｄｅｄｏｘａｂａｎａｆｔｅｒｐａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｉｎｄｕｃｔｉｏｎ，ｗｅｒｅｎｏｎ－ｉｎｆｅｒｉｏｒｔｏｅｎｏｘａｐａｒｉｎ／ＶＫＡｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ；ｔｈｅｒｉｓｋｏｆｍａｊｏｒｂｌｅｅｄｉｎｇｗａｓｓｉｍｉｌａｒｗｉｔｈｄａｂｉｇａｔｒａｎａｎｄｅｄｏｘａｂａｎａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｄｗｉｔｈｒｉｖａ

7、ｒｏｘａｂａｎａｎｄａｐｉｘａｂａｎ．［ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ；ＲｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｍＴｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ；Ａｎｆｉｃｏａｇｕｌａｆｉｏｎ；Ｎｅｗ—ｔｙｐｅｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）并不是罕见疾病，并具有较高的病死率。虽然传统抗凝药物可有效的治疗和预防ＰＥ，但近年受到新型口服抗凝药物的巨大挑战。此文对ＰＥ的诊断和治疗研究进展给予综述，并重点讨论临床实践中常见的难点问题例如危险分层、初始治疗的选择和抗凝治

8、疗的持续时间以及新型口服抗凝药物的临床应用。１诊断１。１初始危险分层欧洲心脏病学会对ＰＥ的处理推荐采用高危和非高危ＰＥ危险分层。高危ＰＥ患者发病后３０天内的病死率＞１５％，而非高危ＰＥ患者进一步分层为中危（病死率为３％．１５％）和低危（病死率＜１％）１１］。危险分层的依据主要是基于是否存在休克或低血压、右室功能障碍以及心肌损伤，详见表ｌ。在行确诊检查前应完成对患者的危险分层（详见图１）。图ｌ为欧洲心