肺栓塞的诊断和治疗

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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）我国肺栓塞防治的形势肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成（PTE-DVT,VTE)—已成为国际性医疗保健问题—国际上发表多个DVT

2、-PTE诊疗指南—国内诊疗存在严重问题，漏误诊达7成以上—医学界认识不足，以为少见病—医生诊断意识不足—医生诊断技能不足（急诊/心内/呼吸/影像）—医生治疗严重不规范，甚至几无概念流行病学-1发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位临床误诊与漏诊情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在

3、90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊流行病学-2静脉血栓形成的危险因素创伤：15%创伤并发肺栓塞肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上手术、制动、妊娠与分娩、肥胖某些疾病：胶元病（白塞病、SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识，特别对于心脏介入治疗术后的患者！DVT与PTEPTE致死者的尸检中常见下肢DVT病理与病理生理-1PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔病理与病理生

4、理-2PTE及肺梗死症候群肺高压和右心衰症候群体循环低灌注症候群病理与病理生理-3123机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞>85%:出现“断流”征，猝死病理与病理生理-4PTE的病理转归血栓溶解8-180天机化关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即

5、机械因素与纤溶的结果在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响

6、临床过程与结果临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断

7、动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值!核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法!!!动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一组CPA确诊肺栓塞PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%>80mmHg13%一组43例CTPA证实者

8、14%PaO2≥85mmHg尚有10%大块肺栓塞,PaO2>80mmHg结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞Cvita