急性肺栓塞的诊断和治疗

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1、急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)中华医学会心血管病学分会肺血管病学组中华心血管病杂志2016年3月第44卷第3期急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓

2、塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南。经认真研究讨论，制订了本共识。前言（1）前言（2）与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。目录一、专用术语与定义二、流行病学三、

3、易患因素四、自然病程五、病理生理六、临床表现七、辅助检查八、诊断九、治疗十、慢性血栓栓塞性肺高血压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)十一、特殊情况下急性肺栓塞的诊断与治疗一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembohsm，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床

4、表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。本共识相关推荐主要针对PTE。二、流行病学急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然

5、病程等研究，其年发病率为100～200／10万人。急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计，2004年总人口为4．544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317000例。其中，我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16792182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0．1％。三、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VT

6、E。不同的易患因素有着不同的相对危险度(oddsratio，OR)。常见的易患因素中，强易患因素(OR>10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素(OR2～9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(OR<2，W)包括妊娠、卧床>3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。随着研究深入，不断发现新的易患因素VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖(w)、高脂血

7、症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。VTE风险贯穿妊娠全程，包括体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。除了肿瘤本身，化疗(M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加VTE风险。感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期间VTE的常见诱发因素，一些临床常规操作如输血和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术，也增加VTE风险。但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患者