急性肺栓塞的早期诊断和治疗

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1、急性肺栓塞的早期诊断和治疗中山大学附属第一医院急诊科廖晓星定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)流行病学肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高西方国家PE年发生率约为总人群的0.5‰。其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二本世纪始，我国的PE临床报告渐多病因1.血栓性因素血液的正常状态是通过血管内皮系

2、统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成PE患者内皮损伤研究对照组（n=9）PE组（n=18）大面积PE组（n=10）非大面积PE组（n=8）呼吸衰竭组（n=9）非呼吸衰竭组（n=9）sTM值ng/ml2.34±0.433.32±0.73※3.64±0.86●2.94±0.203.72±0.87■2.92±0.19注：P＜0.05※与对照组相比；●与不稳定心绞痛组比较；■与非呼吸衰竭组比较可溶性血栓

3、调节蛋白(sTM)是标志内皮细胞损伤的金标准PE患者都存在明显的内皮细胞损伤内皮细胞损伤越重，血管栓塞范围越广泛，病情越重，预后越差病因2.深静脉血栓脱落肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明：PE患者48%并有下肢深静脉血栓（DVT）形成病因3.易患人群近期的关节固定术或大手术近期下肢外伤和/或手术深静脉血栓或PE病史怀孕期或产后、手术后严重的内科疾病如感染性心内

4、膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病其他：长期卧床等PE、非PE组高危因素比较分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②次大面积肺栓塞；③非大面积肺栓塞病理生理机制病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能

5、不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能诊断：症状诊断：体征SⅠQⅢTⅢ;STV1-5压低;TV1-5倒置诊断：心电图诊断：心电图肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深,III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变PE、非PE组心电图异常比较诊断：胸部Ｘ线平片肺门动脉增大，右肺下动脉呈“血管截断征”诊断

6、：胸部Ｘ线平片肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征”肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液PE、非PE组胸片异常比较诊断：血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症PE、非PE组血气结果比较临床评价虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综

7、合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示诊断PE价值较高的指标呼吸困难胸痛晕厥咯血血压下降深静脉血栓征右室超负荷肺梗实变血管截断肺门大PCO2<37mmHg临床评分表(ZSScore)项目赋分肺梗实变血管截断4晕厥深静脉血栓征3血压下降咯血PCO2<37mmHg2肺门大胸痛呼吸困难右室超负荷1临床评分法的预测价值临床评分法阳性预测价值≥6分时患者为PE的可能性为90%高度可能应积极进行检查及处理≥3分时PE的可能性为63%中度可能应密切观察<3分时PE的可能性为6%低度可能可暂不考虑PE的诊

8、断选择≥3分截断点敏感性：96%特异性：74%鉴别正确率：79%临床评分表几种评分法的比较：ZS评分法较优诊断：血浆D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值<500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法)）可以除外PE肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE诊断：下肢B型超声造影（US）US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回