胃癌术后急性肺栓塞早期诊断与治疗

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1、胃癌术后急性肺栓塞早期诊断与治疗胃癌术后急性肺栓塞早期诊断与治疗DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.024作者单位：310003杭州，浙江大学附属第一医院普外科(刘锐系在职研究生，现工作于杭州市第三人民医院普外科)通信作者：于吉人，Email：yujr0909@zju.edu.cn胃癌术后急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,PE)是临床上较少见的急危重症,处置不当,常可导致死亡。过往常因认识不足，漏诊、误诊率高达70%,如未及时治疗，患者的病死率可达30%左右^[l]<

2、/sup>o因此，早期诊断、及时合理治疗是降低病死率的最有效手段。胃癌术后急性肺栓塞的报道较少，缺乏诊治经验。本文回顾性分析胃癌术后急性肺栓塞的临床特点、诊治经过，总结早期诊治要点。1资料与方法1.1一般资料2012年1月至2014年3月浙江大学附属第一医院普外科诊治的开放胃癌根治手术患者1107例，术后突发胸闷、气促或血氧饱和度下降等临床表现疑似急性肺栓塞21例，其中经CT肺动脉造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)证实急性肺栓塞12例，发生率1・1%。所有患者均无下肢肿痛、血压下降、晕厥、休克等表现，无下肢深静脉血栓

3、症或肺血栓栓塞病史(表1)。1.2统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计数资料用率表示，进行Fisher's精确检验。计量资料以均数土标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验进行分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。1.3诊断方法胃癌术后出现突发胸闷气促、呼吸困难或血氧饱和度下降等临床表现后，立即行血气分析、D-二聚体、心电图、胸片及CTPA检查。根据美国胸科医师学会第9版肺栓塞诊治指南^[2],12例确诊，影像学表现为存在部分或完全性肺动脉内低密度充盈缺损。另有9例排除，其中肺部感染5例，大量胸腔积液

4、3例；另1例最终经冠状动脉造影确诊为冠心病。1.4治疗方法一般治疗：严密监测生命体征、心电图及血气变化，予绝对卧床1周、吸氧、抗凝及维持血液循环等对症支持治疗。咳嗽咳痰患者予以化痰治疗，有感染患者予以抗感染治疗。抗凝治疗：皮下注射低分子肝素（速碧林）4100U/12h,持续1周，国际标准化比值（INR）2~3,逐步改为华法林3mg/d口服，疗程6个刀，根据INR调整华法林剂量，维持INR2〜3。2结果1107例胃癌手术患者中，根据临床表现及实验室指标，怀疑胃癌术后急性肺栓塞21例中12例（57.1%）经CTPA确诊，确诊患者年龄24〜74岁,（

5、62±13・6）岁,9例（75.0%）术后3d内发病，7例（58.3%）血栓存在单侧肺动脉及分支（图1）,5例（41.7%）血栓存在双侧肺动脉及分支（图2）。胸闷气促、氧饱和度下降等临床表现在双侧肺动脉血栓患者比单侧更明显。12例胃癌术后急性肺栓塞患者经低分了肝素、华法林抗凝治疗无相关并发症，无死亡病例，均痊愈出院,随访3个月无再发及和关死亡。另9例疑似病例在临床表现及相关实验室指标均与12例确诊病例差异无统计学意义，经CTPA排除急性肺栓塞后诊断为肺部感染（5例）、胸腔积液（3例）、冠心病（1例）,经抗感染等对症治疗后痊愈岀院。3讨论胃癌术后

6、急性肺栓塞发病率近年來似呈上升趋势^[3]o至今我国尚无胃癌术后急性肺栓塞的流行病学资料，仅有少数学者对腹部手术及肺癌术后肺栓塞等做了相关研究。本研究旨在探讨胃癌术后急性肺栓塞的早期诊断要点，总结治疗经验。3.1胃癌术后PE的早期诊断文献报道腹部手术后PE的典型3联征为：呼吸困难、胸痛及咯血，实际发生率不足30%^[4-5]o本组12例中均未出现典型3联征。10例（83.3%）患者发病时出现不同程度胸闷气促，2例伴有呼吸困难，为最多见的症状；而在体征方面，主要表现为血氧饱和度下降11例（平均91%）。值得

7、注意的是，有2例单侧肺栓塞病例血氧饱和度下降但并无胸闷气促；而另1例双侧肺动脉分支栓塞病例主诉胸闷气促明显，但血氧饱和度并未明显下降（97%）,故胸闷气促和血氧饱和度下降虽为PE最常见的症状与体征，但并不同时出现。因此，只要两者中出现其中的•项，就应警惕肺PE的发丰。胃癌术后的胸闷气促和血氧饱和度下降等还可由其他心肺疾病引起。本研究中有9例胃癌术后非急性肺栓塞患者出现不同程度血氧饱和度下降，需持续吸氧维持血氧饱和度95%左右，在经CTPA和其他相关检查后，同样明确了诊断。3.2辅助检查赵蒙等^[6]报道D-二聚体对肺栓塞的诊

8、断的敏感性高达95.86%,但特异性仅为38.95%oD-二聚体阴性也不能完全排除本病^[7]o本研究有1例为D-二聚体阴性术后急