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1、早期胃癌诊断及治疗前言（Introduction）背景资料（background)定义（definition）分型（typing）病理特征(pathology)Background在我国，相对身体其他系统而言，消化道肿瘤的发病率排在第一位，其中最高的是胃癌。全球每年胃癌发病人数约为87万，我国就有30多万，我国超过2/3胃癌以进展期为主(占90%),早期胃癌诊断率仅10%。而日、韩两国均在30-40%。早期胃癌的总体复发率为1.5-13.7%,5年生存率可达90%;而进展期胃癌总体复发率为50-70%,虽经手术等综
2、合治疗,5年生存率仍仅为16.6%。因此,早期胃癌的诊治与预后相关。Definition早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)首先由日本学者提出并得到公认,主要根据病变浸润深度,即病变位于黏膜及黏膜下层,不论其面积大小及有无淋巴结转移。病变在6-10mm范围内为小胃癌，5mm以下为微小胃癌内镜。活检确诊为癌,而术后病检未发现癌灶者为超微癌或“一点癌”。以上均属于早期胃癌,若及时诊断治疗，术后年生存率可达90%以上。TypingEGC一般分为隆起型(Ⅰ型)、浅表型(Ⅱ型)(又可分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三
3、个亚型)、凹陷型(Ⅲ型)及混合型(Ⅱa+Ⅱc,Ⅱc+Ⅲ,Ⅲ+Ⅱc)等。另外还有几种特殊类型的EGC:(1)浅表广泛型;(2)多发性早期胃癌；(3)胃炎样胃癌;(4)中心点状进展期早期胃癌;(5)微小胃癌。Pathology淋巴结转移：EGC约有7-29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏
4、膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向。早期胃癌的诊断（Diagnosis)临床诊断影像学诊断内镜诊断分子生物学诊断其他诊断方法临床诊断早期胃癌,患者仅有腹痛、腹胀、暖气等非特异症状,易误诊为慢性胃炎、消化不良等。因此对伴有上述症状下列人群应进行细致随访,防止漏诊。①有胃癌家族史②年龄〉40岁③胃癌高发地区居民④长期慢性萎缩性胃炎或伴肠型上皮化生⑤幽门螺杆菌感染阳性。东方国家胃癌预后好于西方的可能原因早期诊断日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）治愈切除患者>50%为I期患者治疗
5、差异手术:D2切除术是东方国家的标准治疗方式肿瘤侵袭生物活性弱胃食管交接癌发病率低影像学诊断钡餐造影螺旋CT仿真内镜钡餐造影高质量的低张气钡双重对比造影可以清楚显示胃粘膜精细结构，如表面轻微隆起、凹陷和僵硬等细微改变,可以发现直径1cm的早期胃癌。Wakai等的研究还发现,高浓度钡餐造影较低浓度钡餐可以降低诊断的非特异性,提高准确率。螺旋CT多层螺旋CT可快速容积扫描,避免呼吸运动产生的伪影,且可增强双期扫描,能反映出胃癌与正常组织间的血供差异,提高了胃癌检出率。Chen等报道螺旋CT检测胃癌分期准确率可达76.7
6、%，对早期胃癌的诊断准确率与纤维内镜相当。仿真内镜在螺旋CT技术的基础上,利用三维螺旋体层摄影技术对胃肠道进行多维平面重建,形成仿真内镜图像。在胃癌诊断的应用方面,Kim等的研究显示,仿真内镜对于术前胃癌分期更准确,而且可以提高早期胃癌的检出率,便于指导手术治疗方案。内镜诊断普通胃镜放大内镜色素内镜超声内镜自体荧光内镜红外线内镜普通胃镜是临床上胃癌诊断的首选。日本早期胃癌的内镜诊断率达40%-60%,联合病理活检诊断率可达97%。早期胃癌内镜下主要分为隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)、凹陷型(Ⅲ型)和混合型。其中Ⅱ型
7、又分表面隆起型(Ⅱa型)、表面平坦型(Ⅱb型)。以及表面凹陷型(Ⅱc型)3个亚型。放大内镜普通内镜很容易忽略胃癌早期的粘膜细微变化。放大内镜可将图像放大几十倍,便于观察猫膜细微结构,以判断病变的良恶性、组织学类型以及病变的深度和范围。Otsuka等观察74例早期胃癌,镜下粘膜表面小凹形态结构大致可分为①形状规则形小凹②不规则形小凹③微结构消失、不清。Nakayoshi等通过放大内镜研究早期胃癌局部微血管形态,主要表现为细网状、螺旋状和不规则形。这些特征性的表现均有助于早期胃癌的诊断。色素内镜在内镜检查时用色素将胃内
8、粘膜染色,病变组织与正常粘膜形成明显对比。正常粘膜一般不染色,而癌细胞及核易于染色,可以清楚显示微小癌灶,提高癌前病变、早期胃癌诊断率。常用染色剂有亚甲蓝、靛胭脂等。亚甲蓝染色后,肠化、不典型增生处多淡染,癌变粘膜被染成深蓝色而正常粘膜、溃疡、糜烂边缘等炎性病变并不着色,因此能有效地发现早期胃癌的部位。临床检查时将放大内镜与粘膜染色结合使用,更能提高对癌前病
