急性肺栓塞的诊断与治疗

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1、急性肺栓塞的诊断与治疗南昌大学第三附属医院南昌市第一医院心内科郑春华l肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。l肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。lPTE是最常见PE。l15%发生肺梗死l深静脉血栓形成(DVT)症状l典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛及咯血）仅占所有肺栓塞患者的1/3l常见症状顺序依次为：呼吸困难，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦虑，晕厥特别强调l“不能解释”的呼吸困难：仔

2、细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及其他各项检查。l胸痛：常有持续性胸痛，患者经硝酸甘油等不能缓解疼痛。l晕厥：大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。一些肺栓塞以晕厥为首发症状，常被误诊为心源性及血管源性晕厥。如果能排除其它因素引起的晕厥，因该警惕是否存在肺栓塞。l咯血体征低热，紫绀，呼吸次数增加，窦性心动过速，P2亢进，胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，三尖瓣返流性杂音，胸膜摩擦音等。血气分析严重的低氧血症心电图l目

3、前则认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值。l肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。既往无慢性肺病疾患病史的患者，还有一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能lavL导联S波>1.5mm；l胸前导联过渡区左移至V5导联l肢体导联QRS波群低电压（<5mm）等。还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变lTV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示PE。l这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定性心绞痛，急性及陈旧性心

4、肌梗塞鉴别。l年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断。l由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化。l心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心电图T波发生普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步加重。D-二聚体（D-Dimer）lD-Dimer是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为<500μg/L。lD-Dimer诊断PE敏感性高，特异性低，不

5、能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。D-Dimer阴性基本可排除PE。lELISA法测定D-Dimer不仅有诊断价值，而且可以作为临床上观察疗效的一个指标，D-Dimer下降提示临床治疗有效。lBoneu等认为ELISA法敏感性、特异性均优于乳胶凝集法，欧洲急性肺栓塞诊断和治疗指南也指出传统乳胶及全量乳胶凝集法敏感性低，不能用来除外肺栓塞。心肌肌钙蛋白T（CTnT）lCTnT目前可以用于PE危险分层。CTnT是一个敏感而特异的标志物，可检测出非常小量的心肌细胞损伤。l严重PE患者可发生心肌缺血，从而导致进行性右室

6、功能障碍。对于已确诊的PE患者，CTnT升高者，其院内死亡者，长时间低血压者，心源性休克者，以及需要进行复苏者较多。lCTnT阳性者需要适用正性肌力药物及机械通气者也较多，因此认为其为30天病死率的独立预测因素。胸片lPE征象有Westmark征（大肺叶或段的PA被阻塞性形成局部血管纹理减少），肺门动脉增大。l最常见的为区域内肺纹理减少及肺血分布不均，肺体积减少，肺透亮度增加，少量胸腔积液等，有时伴有肺动脉高压的征象。l合并肺栓塞，则其X线征象为肺实质、肺门动脉增大，栓塞同侧膈肌升高，肺栓塞典型阴影呈截断的椎体形阴影，楔形实质及Hampton峰l肺栓塞块影内一般无支气管

7、空气影象。l肺栓塞：膈肌升高，如果患者末梢血白细胞数正常，气短明显，尤其是1处病变吸收，另1处出现新阴影的多发病变应怀疑肺栓塞。l肺栓塞有“溶化征”，肺炎好转吸收为阴影消散，阴影密度由均一变为不均一，而肺栓塞吸收时则为阴影面积逐渐缩小，但形状不变，密度均一，这种消散方式酷似冰块溶化，称为溶化征。螺旋CTl螺旋CT血管造影可清楚地显示4-5级肺动脉分支，一组42例PE前瞻性研究表明，螺旋CT发现肺栓塞敏感性几乎100%，而特异性高达98%，螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm者，l有人报告螺旋型容积CT扫描可代替核素V/Q。近来通过动