肺栓塞诊断和治疗.ppt

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1、肺栓塞诊断和治疗湘潭市中心医院曾建平相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞相关概念深静脉血栓形成（d

2、eepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。PE的发病机制90%的PE继发于深静脉血栓（DVT）40%近端DVT患者并发PEPE往往发生于DVT后3~7天PE流行病学特点住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90

3、万国内尸检资料PE占尸检总数4~11%误诊率和漏诊率高，均在80%以上再栓塞率高，约占30%。死亡率高达7~30%，合理治疗可降低死亡率至2~8%。肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血损伤每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注急性肺栓塞病理生理学PE的临床表现无任何症状常见症状猝死PE的常见症状呼吸困难80%胸痛50%咳嗽20%咯血11%晕厥19%实验室和影像学检查D-二聚体动脉血气心脏超声心电图胸片多排螺旋CT血管造影下肢

4、静脉超声成像肺通气-灌注扫描肺动脉造影PE的诊断临床表现非特异性常规检查如胸片，心电图，心脏超声等缺乏特异性误诊漏诊率高PE的诊疗流程对有呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等PE临床表现，尤其伴有静脉血栓栓塞危险因素的患者，应进行PE的可能性临床评估。常用的评估标准有加拿大WELLS评分和修正的Geneva评分加拿大WELLS评分易患因素既往DVT或PE病史+1.5最近手术或有卧床病史+1.5肿瘤+1症状咯血+1体征心率>100次/分+1.5有DVT的体征+3临床判断诊断其他疾病的可能性小于PE+3PE可

5、能性评估（3LEVELS）低0~1，中等2~6，高≥7PE可能性评估（2LEVELS）可能性小0~4;可能>4GENEVA评分易患因素年龄>65岁+1既往DVT或PE病史+31月内手术或骨折病史+2进展期恶性肿瘤+2症状单侧下肢疼痛+3咯血+2体征心率75~94次/分+3≥95次/分+5下肢单侧水肿或有肿痛+4PE可能性评估低0~3,中等4~10,高≥11两种评分标准均简便易行，可在基层医院普及可能性小（low）：10%可能性中等(intermediate)：30%可能性大(high)：65%肺栓塞临

6、床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：急性肺栓塞伴持续性低血压，即体循环动脉收缩压<90mmHg，持续15分钟以上或需要使用升压药物。须除外其他原因（新发生心律失常，低血容量、感染中毒症）所致血压下降。次大面积（块）肺栓塞（submassivePTE)：急性肺栓塞伴右心功能不全或心肌损伤。不伴有低血压（收缩压》90mmHg)，非大面积（块）肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上标准的肺栓塞。肺栓塞危险分层与预后低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率<4%。中危组（次

7、大面积肺栓塞组）：血流动力学稳定伴右心功能不全，住院病死率为5％－10％。高危组（大面积肺栓塞组）：血流动力学异常伴右心功能不全，住院病死率近30％。高危中危低危非高危低血压休克右心功能不全超声右室扩张，压力超负荷心肌损伤TNI或TNTBNP，NT-proBNP+（+）_+__临床表现危险评估PE高危患者诊断流程死亡危险大，需与心源性休克，主动脉夹层，心包填塞相鉴别。病情不稳定者，首选床旁超声心动图检查，发现右室扩张，压力超负荷可诊断PE（ⅠC类证据），病情相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确诊断。（Ⅰ

8、C类证据）不推荐D二聚体检测（ⅢC类证据），D二聚体阴性不能安全排除PE。PE中危和低危患者诊断流程首选D二聚体检测，阴性可排除PE（Ⅰa类证据）D二聚体阳性者，进一步选择多排螺旋CT,放射性核素肺扫描，下肢静脉超声等检查。PE中危和低危患者诊断流程多排螺旋CT或肺灌注扫描阴性可排除PE，阳性可诊断PE。（ⅠA类证据）下肢静脉超声显示近端血栓可诊断PE（ⅠB类证据）下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT检查，若多排螺旋CT显示为近端血栓，可诊