肺栓塞的影像学诊断及临床治疗新进展

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1、肺栓塞的影像学诊断及临床治疗新进展肺栓塞发病率高、病死率高、致残率高、误诊率高，漏诊率高，而检岀率低，肺栓塞在我国并不少见。据国内外厂解资料报道：肺栓塞的误诊率、漏诊率高达70%以上。其病死率仅次于肿瘤、心肌梗死，位居第三位。国内-•组82例肺栓塞的诊断分析，谋诊63例(76.83%)另一纽资料显示43例中的谋诊率为79.09%。一、了解肺栓塞肺栓塞是指肺动脉及其分支被栓了堵塞而引起的临床病理生理综介征。尽管栓了成分可以不同，如：血栓、羊水栓、空气栓、脂肪栓、瘤栓、药物栓子等；但是这些栓子90%以上是血栓，多來自周朗静脉系统或右心腔，Virchow

2、提出：血流停滞、血液高凝状态、血管内皮损伤是影响血栓形成的三个主要因索。E1显示的是摄常见的下肢深静脉血栓脱落后栓子题坝换緩鷹赵并嵌顿在肺动脉而引发的肺血栓栓塞的自然病程。综上所述，肺栓塞是静脉血栓病，指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发牛•肺岀血或坏死者称肺梗塞。栓子的形成较复杂，血栓形成机制诡未阐明，临床上分为原发性和继发性两种。•原发性指的是与家族遗传因索有关的病因，如：先天性凝血因子的缺乏。目前认为：抗凝血因子如蛋白S、蛋白C、抗凝血酚111(ATIll)缺乏，在某些静脉血栓形成中具有重耍意义。。继

3、发性指后夭获得的易发生静脉血栓形成的病理生理异常，如骨折、创伤、外科于术；慢性心肺疾病、脑卒屮；恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗；长期卧床病人：此外见于妊娠、产褥期妇女；吸烟、肥胖、长途航空或乘车旅彳了；各种原因的制动等。总Z,凡是能导致血流淤滞，血液高凝状态，静脉血管壁损伤的病因均可成为血栓形成的病因。栓子脱落的原因尚不淸楚，可能与静脉内用急剧升高或静脉血流突然増加冇关。病理牛理改变：1.血流动力学改变：肺动脉压升高、右心负荷加人；2.呼吸功能改变：肺通气和血流比例失调。其病理生理改变程度主耍取决于血管床堵塞的多少；栓塞速度的快慢；病人的心肺功能丛木状态

4、及肺血管内皮纤溶活性等。得了肺栓塞，病人的临床表现多种多样，缺乏特异性，这是因为栓子大小及堵塞的部位的不同所至，但病人主要感到的是主要表现为胸闷、气促、焦虑不安、晕厥；肺梗死时有咳嗽、咯血、胸痛；国内外资料统计主要症状依次为呼吸困难（以活动后明显）占81-97%；胸痛占48-75%；咳嗽、干咳占45-66%；小量咯血&38-46%；晕厥占13-23%。此外还冇部分患者冇发热、心悸、头晕、腹病等症状。典型三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）不足1/3!主要体征为呼吸浅快，可冇紫组，血压下降，发热；心脏血管系统体征主要为急、慢性肺动脉高压及右心功能不全的表现

5、。心率增加、奔马律、心前区或背部肺血管杂音（吸气时增强）、肺动脉瓣第二音亢进；部分患者可闻心包摩擦音。呼吸系统体征可有气管移位，病变区叩浊，双肺可闻及干湿罗音，胸膜爍擦音。正是由于这些不特异其至不明显的症状，所以临床人夫极易将帅栓塞谋诊为其它疾病。我院一组资料显示，主要谋诊疾病依次为冠心病、心肌梗塞、肺炎、支气管炎、先天性心脏病、心肌病、肺心病、原发性肺动脉高压、脑血管病。其次还冇支气管哮喘、支气管扩张、胸膜炎、肺间质病、癫痫病、左房粘液瘤等。二、临床上常用的辅助检查A读肺栓塞之所以易误诊、漏诊、另•方面的原因是直到目前为止，尚无敏感而特异、简单易

6、行的实验室指标。长期以来，肺动脉造影检查一点被视为诊断肺栓塞的'金标准”O但是山于此项检查为有创检查，操作难度人，且有一定危险性，故难于普遍开展。随看医疗诊断水平的提高，无创检杳越來越多，如：同位素帅灌注、通气扫描、增强CT扫描(CTA)、螺旋CT(SCTA)、超高速CT、核磁共振等检查。正在显示它在诊断帅栓塞的优势。此外超声心动图检查、心电图、胸部X片、还冇血液化验等检査在诊断肺栓塞的价值，目前也在探讨屮。K肺血管造影肺血管造影为确定肺动脉栓塞的“金标准血管造影叮直接显示动脉内充盈缺损、充盈排宋延迟或肺内无血流灌注的截断征象，其间接征象尚未得到认

7、定。此项检查致残率1%,死化率0.01-0.5%。敏感性为98%,特异性为95-98%。帅动脉的血管造影并非十全十美，它也冇相对禁忌证，如：碘过敏、肾功能衰蜩、左束枝传导阻滞.严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症者、严重动脉高压不能做此项检查；此外在紧急状态下，该项检查儿乎不能实现。最遗憾的是亚肺段以卜•的肺栓塞则很难以作出判断!ECT目前被认为是安全、无创、有价值的重要诊断手段之一。2、放射性核素肺扫描（ECT）放射性核素肺扫描（ECT）技术对可疑帅栓塞的诊断已经过广泛的临床试验与评价，现已成为肺栓塞临床鉴别诊断、疗效观察、预后判断的重要手段。E

8、CT分为帅灌注（浙毋标记的大颗粒聚合的人血清白蛋白微粒）与通气（倾氤或渐错标记的二乙基三胺五酷酸）扫描，经过至少6个体位的