肺栓塞的影像学诊断

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1、肺栓塞的影像学诊断新郑市中医院影像科张国军2013年3月12日概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。名词与定义1、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）2、肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）3、肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）4、深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）5、静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）PTE

2、与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别PE包括：1、肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺梗死（外来血栓栓子）3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞流行病学情况发病率美国：DVT1‰，PTE0.5‰，年发病60万人法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况临床误诊与漏诊情况：漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组

3、尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。在欧美等西方国家处于死因的第三位，我国最新统计资料显示PE占死因的第四位。由国内35家医院参加的多中心研究表明，约有90%的PE是由深静脉血栓（DVT）引起的。1997年以来，PE的发生率呈现逐年增高的态势，表明临床医师诊断意识的提高起了重要作用。静

4、脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：---血液淤滞---血液高凝---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓（VTE）的风险因素大手术急性心肌梗塞严重创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功能不全早期静脉栓塞卧床肥胖高龄慢性呼吸功能不全中心静脉导管术静脉曲张怀孕妊娠与分娩雌激素治疗住院病人创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）肺血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、

5、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。一组516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%1998年北京协和医院一组52例报道PE病死率为19．2％。重要提示应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。对肺及呼吸功能的影响肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因

6、素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。影响氧气与二氧化碳排除神经体液因素对肺循环的影响反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死少见PE的临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的

7、递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状——非特异性呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等体征呼吸/肺部体征呼吸急速、频率增加缺氧、紫绀听诊有细湿罗音及哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野听诊听到血管杂音肺实变/肺不张征心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/脾大/下肢水肿深

8、静脉血栓的相应体征肺栓塞的吸收时间作者吸收时间1周内2周3~4周Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月内）动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-