肺栓塞症的影像学诊断(20150904)

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1、内容提要一、概述肺栓塞症的影像学诊断二、影像检查技术三、肺栓塞影像学表现重庆医科大学附属第一医院四.肺栓塞的影像鉴别诊断五.小结吕发金一、概述静脉血栓栓塞症是由于静脉内血栓形成而典型的症状体征，如突发呼吸困难、胸痛、咯血、颈静脉引起静脉阻塞性回流障碍及其一系列相关压升高、低血压等可提示PE，影像学协助诊断病理生理改变的临床常见病。包括深静脉血流动力学不稳定的PE患者死亡率为50-58%，血流动力学血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是稳定的患者死亡率为8-15%。死亡常发生于发病数小时内致病和致死的主要原

2、因，因此，早期、准确的诊断非常重要DVT好发于下肢静脉，而PE主要是由于影像学检查对静脉血栓栓塞症的早期确诊意义重大血栓形成后栓子脱落经循环进入肺动脉所致3VerninoS,Neurologist2007;13:140–1471、X线检查：胸部正侧位二、静脉血栓栓塞症影像检查技术胸片可检出合并肺梗死的肺栓塞，发现无肺梗死的肺栓1、X线检查：胸片塞的间接征象，敏感性为33%，特异性为59%2、血管造影检查：静脉造影与肺动脉造影胸片的主要价值在于排除其他疾病3、CTA：静脉CTV与CTPA4、MRA：静脉M

3、RV与肺动脉CTA5、超声检查：彩色多谱勒超声6、核素成像检查：肺通气/灌注（V/Q）成像2、血管造影检查：肺动脉造影，为有创检查3、CT血管成像检查：CTPA、CTVPA及双能CTA一般较少采用，仅限于鉴别诊断或部分需要外科手术者，1）肺动脉CTA（CTPA）：是肺栓塞首选而有效的无创诊断技术，或需测量肺动脉压力时，减影图像有助于提高分辨率，可显示亚段以上肺动脉分支内的栓子，适合于急诊危重患者，有利减少重叠于诊断、鉴别诊断和治疗方案的制定，可同时观察肺与心脏情况3）肺动脉双能量CTA：肺动脉CTA及肺血流

4、分布图（碘分布图）2）CTVPA：CTPA后CTV检查一次扫描获得肺动脉CTA数据，同时通过双能量成像显示肺内对疑肺栓塞患者，在肺动脉CTPA后150秒左右再行下腔静脉、髂静脉及双下肢静脉CTV，评价肺动脉血栓及血栓来源有重要价值血流分布图（碘含量分布图）单发亚段肺动脉栓塞无需抗凝治疗，或可疑肺动脉栓塞而CTPA肺动脉CTA：显示亚段及以上血栓阴性，另外发现无症状的下肢血栓，需改变治疗方案肺碘分布图：准确显示亚段以下肺组织灌注降低或缺损4、MR血管成像：肺动脉MRA肺动脉MRA可显示肺动脉大分支内的

5、栓子及相关肺动脉高压征象，更适合于慢性肺栓塞或病情稳定的患者5、超声检查：超声多谱勒成像6、核素静脉显像：静脉超声成像可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查，彩色多谱勒检查敏感性83%-100%，特异性98%-100%，腹股可同时完成周围静脉检查和肺扫描沟以上及膝关节下静脉检查有难度，浅静脉易漏检血栓放射性核素肺灌注/肺通气、下肢超声心动图可显示右心的大小和功能，对病情危重、血流动力学不稳定的可静脉显像是诊断肺血栓栓塞症和下疑急性大面积肺栓塞可列入首选，在患者就诊2h内完成，

6、待病情稳定后行下肢深静脉病变的安全、无创性方法肢静脉超声可发现下肢深静脉血栓形成肺血流灌注/通气显像对评估肺动脉血流受损程度有重要作用，适合于肺段以下的肺栓塞，不适合于急诊患者7、静脉血栓栓塞症影像学检查技术的选择CTPA对PE的确诊的总特异性和阴性预测值分别达到96%和主要检查包括D-二聚体测定、放射性核素检查、血管超声多95%，由于无创和快速诊断的优势，目前已成为确诊PE的普勒检查，静脉造影、CTA与CTV以及MR血管成像首选方法D-二聚体评价：D-二聚体实验结果可大量减少CTPA阴性的病超声与M

7、RI对肺部成像有诸多的不足，并非肺栓塞影像检查例数（36-60%），其阴性预测值为99.6%的主要检查技术挤压性血管超声检查的敏感度和特异性分别超过了95%和98%，肺动脉造影及静脉造影为有创检查，目前不是推荐的诊断彩色多普勒血管超声目前已成为双下肢DVT诊断影像学检查技术的首选CT与V/Q成像的比较CT与肺动脉造影：V/Q成像是一项评价PE敏感的但不特异的检查，敏感性单排CT对肺栓塞检出的敏感性和特异性分别介于53-100%及81-达98%，特异性为10%，可作为PE的初筛方法100%，在可疑的或

8、不确定的病例中，仍推荐进行肺血管造影CTPA：敏感性、特异性、阴性及阳性预测值约为94-98%多排螺旋CT对肺栓塞检出的敏感性和特异性分别介于90-100%单独CTPA假阴性率达17%，当临床高度怀疑肺栓塞时需要其他检查CT扫描层厚对亚段栓子检出有明显影响，当层厚比3mm减少到灌注像通气像1mm时，亚段栓子检出敏感性提高了40%双能CTA检查：CTPA结合双能量肺灌注图像，可