肺栓塞影像学诊断

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1、肺栓塞的影像学诊断一、肺栓塞的影像学诊断方法X线胸片同位素肺通气灌注成像超声心动图肺血管造影（DSA）CT/多层CT肺血管造影（CTPA）CT增强后肺密度测量CT肺灌注成像MR肺血管造影（MRPA）MR肺灌注成像（MRPP）1、X线胸片大的肺动脉栓塞可以显示右心室的增大，肺动脉扩张（进行性肺动脉、肺动脉段增粗和扩张），周围肺野肺纹理的减少，以及伴发有胸水、肺梗塞、肺不张等改变。小的肺动脉栓塞一般无异常发现。X线胸片可以显示肺部的其它改变，如肺炎、肺癌等，从而对引起患者相关症状的原因做出解释。X线胸片对肺栓塞的诊断价值不大1、

2、X线胸片最近有研究者提出，胸片可以做为可疑肺栓塞患者的初诊影像学检查方法，其检查策略如下：如果胸片无异常发现，即进行同位素通气灌注成像检查？。如果胸片有异常，即进行CT肺血管造影检查。这种影像学诊断策略，可以大大的提高了肺栓塞的确诊率。右下肺动脉、肺动脉段进行性增粗、扩张2007－2－212007－3－22007－3－192、同位素肺通气灌注成像（V-Q）同位素肺通气灌注成像是肺栓塞的无创性诊断方法之一。正常的肺灌注成像基本可以排除肺栓塞的诊断。联合通气成像增加了肺栓塞的诊断准确性。2.1肺栓塞于V-Q成像的表现肺栓塞一般表

3、现灌注缺损、通气正常，即通气－灌注不匹配。其它许多疾病也可以引起肺灌注的异常，如肺实变、肺纤维化等，但它们多伴有通气异常而与肺栓塞不同。通气成像灌注成像CTPALLLL同位素肺通气灌注成像扫描是肺栓塞的间接诊断方法，并不能直接显示肺动脉内的栓子。虽然诊断敏感性较高，但特异性低。实际工作中，约55％～66％的患者同位素检查结果为中度可能，即不能确诊或排除肺栓塞，而需要进一步的影像学检查。由于受到条件限制，基层并不能够开展此项检查2.2V-Q成像的不足3、超声心动图超声心动图可以发现急性肺栓塞（多为大面积肺栓塞）所引起的右心功能

4、不全。表现为右心室增大、右心室短径/左心室短径的增大、右心室活动度下降、室间隔的移位和矛盾运动、中心肺动脉扩张、三尖瓣返流等。3、超声心动图超声心动图可以根据上述征象来评价肺栓塞的严重性，为肺栓塞的合理治疗提供依据。超声心动图偶尔也可以直接显示中心肺动脉内的栓子，对肺栓塞做出诊断。4、肺血管造影（DSA）DSA为诊断肺栓塞的“金标准”，可以直接显示肺动脉内的栓子及远侧的灌注缺损。由于DSA为创伤性检查，会引起一定的并发症，检查费用高，技术要求高，因此在临床上很少应用。有多项研究表明，DSA对亚段肺栓塞的诊断也存在一定的漏诊。

5、左肺上叶动脉栓塞左肺上叶动脉再通急性PTE分型大面积PTE（massivePTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。此型患者病情变化快，预后差，数PTE的高危人群，需要积极予以治疗。或者影像学检查显示栓塞部位≥2个肺叶或≥7个肺段（双肺以20个肺段计）。急性PTE分型非大面积PTE（non-massivePTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现

6、有右室功能不全（rightventriculardysfunction,RVD）或临床上出现右心功不全等表现，归为次大面积PTE（submassive,PTE）亚型。对于存在RVD患者在疾病过程中有可能出现病情加重，属PTE的中危人群。5、CT/多层CT肺血管造影（CTPA）CT/多层CT肺血管造影（CTpulmonaryangiography,CTPA）－－从静脉内注入含碘造影剂，在造影剂充盈肺动脉时进行胸部的快速扫描，此时含有造影剂的正常肺动脉呈高密度。血栓呈低密度充盈缺损影，血栓远侧肺动脉分支内无造影剂或含量较少，呈低

7、密度。5.1急性肺栓塞CTPA征象直接征象中心性部分充盈缺损，周围环绕造影剂，与扫描方向平行时称“轨道征”，与扫描方向垂直时称“环征”。偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角。完全性充盈缺损，动脉截断，远端动脉分支内无造影剂。右肺上叶后段肺栓塞右肺上叶后段梗塞灶右肺上叶后段梗塞灶右肺下叶动脉肺栓塞并背段梗塞灶，左肺下叶动脉亦可见栓子。右肺中叶外侧段梗塞灶左肺舌叶梗塞灶右肺上叶动脉肺栓塞，栓子延伸进入尖段及其亚段动脉，栓子呈中心型，可见“轨道征”，血管增粗。左下肺动脉栓塞左下肺及右下肺多支肺段动脉栓塞，“环征”。右下肺胸膜下

8、实变影（肺梗塞）。右肺上叶后段动脉肺栓塞，中心型，血管增粗。右肺下叶动脉内栓子，血栓边缘不规则，为部分性溶解的征象，栓子向下延伸进入前、外、后基底段动脉。左肺下舌段及下叶前基底段动脉内亦可见栓子。上述栓塞动脉管腔均扩张。右肺下叶外基底段及后基底段动脉内栓子（冠状位重建）。右肺上叶尖段动脉肺