腹部创伤手术后急性肺损伤临床分析

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1、腹部创伤手术后急性肺损伤临床分析急性肺损伤（acutelunginjury,ALI）是临床较常见的危重症，腹部创伤是其较常见的病因之一。2005年1月至2012年1月，解放军第181医院普外科共收治的148例腹部创伤或以腹部创伤为主的多发伤病例,其中18例手术后并发急性肺损伤，现回顾分析如下。1资料与方法1.1一般资料本组病例共18例，其中男11例，女7例，最小年龄45岁，最大年龄72岁，平均年龄56.3岁。损伤原因：车祸伤15例，坠落伤2例，挤压伤1例。全组18例均有不同程度腹痛及腹膜刺激征表现，6

2、例有休克表现，3例合并有肋骨骨折及肺部挫伤，7例合并骨盆骨折或四肢骨折。1.2损伤情况及术后情况18例患者均行剖腹探查，其中5例因诊断延误，于伤后第2〜4天方行手术探查。共有11例存在1处或多处小肠（含十二指肠）破裂伤，同时并存小肠及结肠损伤有5例，上述16例病例中同时合并胰腺损伤2例,肝脏挫裂伤4例，直肠及会阴挫裂伤2例；胰腺损伤合并肠系膜挫裂出血及腹膜后血肿各1例。均根据手术探查情况行确定性手术处理。术后18例患者均存在不同程度的低蛋白血症；14例患者有不同程度感染表现，其中腹部感染10例，肺部感

3、染2例，同时存在腹部及肺部感染2例（表现为发热、白细胞计数增高、胸片肺部阴影等）。1.3诊断及治疗木组18例患者术后均出现不同程度的呼吸频率增快，血氧饱和度下降及呼吸窘迫表现，发生于术后第2天9例，第3天6例，第4天2例，第5天1例。诊断标准参考2006年急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准［lh①有发病的高危因素；②急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫；③低氧血症：ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸氧体积分数(Fi()2)W300mmHg(1mmH萨0.133kPa)；ARDS时Pa02/Fi0

4、2^200mmHg；④胸部X线检查两肺浸润阴影；⑤肺毛细血管楔压(PCWP)^18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。18例均符合上述诊断标准，ALT诊断成立。ALT发生后均予机械通气呼吸支持(其中无创呼吸支持3例，气管插管9例，气管切开6例)，控制补液，并予应用乌司他丁或激索、连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)及基础支持治疗等。2结果经积极抢救治疗后，10例患者好转；8例病情恶化，最终合并MODS致死亡，病死率约为8/18,与相关文献［

5、2］报道的病死率相仿。3讨论急性肺损伤(ALI)是由感染、创伤、屮毒等多种肺外致病因素导致的以血管通透性增加为主耍表现的肺内炎症综合征。ALT主耍病理特征为肺微血管通透性增高而导致肺水肿和透明膜形成；病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及肺通气/血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频率增加和呼吸窘迫。作为连续的病理过程，重度的ALI即可诊断为ARDS(acuterespiratorydistressdyndrome),ARDS后期可诱发或合并MODS,病情凶险，预后差，病死率高达40%

6、〜50%［2］。ALI/ARDS的发病机制错综复朵，迄今尚未彻底阐明，近年来研究认为其木质是炎症反应的失控［3］。ALT的发病因素复杂多样，其中腹部创伤是较常见的病因Z-o从本组病例分析，腹部创伤尤其是肠道破裂伤继发严重的腹腔感染或全身感染（本组14例）是其主要致病因索。腹腔严重感染（脓毒症）可诱发全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）,释放大量炎症介质，而肺脏是人体唯一接收所有回流血液的器官，最易受到循环中炎症细胞及炎症介质的损伤，大

7、量炎症介质作用于肺脏，引起肺泡-毛细血管膜损伤、通透性增加及大量蛋白和炎症因子的渗出，导致肺水肿，肺顺应性降低、肺通气/血流比例失调，最终诱发ALE其次，创伤失血是ALI的另一个重要病因，本组共6例冇明显失血，出现失血性休克表现。创伤、休克后可产生肺血管反应，致使肺毛细血管瘀血，继发肺间质水肿，而产生通气和血流比率失调以及换气功能障碍。另外，大量输液及低蛋白血症亦是其中一重要因素。本组病例提示18例均存在不同程度的低蛋白血症；.且手术前及术中有大量输液现象，其中输液量4000ml以上有12例，6000

8、ml以上有6例。低蛋白血症可使血浆胶体渗透压降低，而在此基础上的大量输液易致使组织液进入第三间隙，从而引起肺间质水肿，最终影响肺通气及换气功能。如有肺挫伤或肺部感染的基础，更易诱发ALI。早期诊断ALI是改善其预后的关键所在。笔者认为，腹部创伤手术后应注意以下几点：①提高对ALI发病的警惕性，对于腹部大手术、严重感染、创伤、休克、大量输液等ALI高危病例，术后应进行呼吸功能观察及连续血气监测，特别是呼吸困难，呼吸频率进行性加快，尤其是30次/min以上，