肝内胆管结石病的外科治疗

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1、肝内胆管结石病的外科治疗（一）肝内胆管结石病的外科治疗原则肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一，该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这二方而紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心，同吋又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述三个基本要求后才能奏效。（一一）肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择肝叶切除术此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病，以后广为应用。由于切除病变的肝组织，祛除化脓性病灶，增加了手术的

2、彻底性，有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅助性肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结右、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外痿、或疑有癌变者。辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。胆肠吻合术服肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合，其桥攀应不少于50cmo胆肠吻合术的基本前提是祛除病灶和解除结石或胆管狭窄，否则不应进行胆肠吻合。胆肠吻合口要求低位，大口径（如盆式吻合），粘膜对粘膜吻合等。胆管引流术胆管引流术仅适应于某些特殊的病例，如急诊病人、或合并有门脉高压

3、症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄病人、或全身情况差的病例。由丁需要长期带管支撑引流，可促使结石进一步形成，疗效较差。原发性胆•管结石与胆•管炎（普外），原发性胆管结石是指原发于肝内的外胆管内有结石病，是最常见的胆道系统疾病。结右阻塞祖管引起JJH•汁淤滞，继发细菌感染而导致急性祖管炎发生。JJH•管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结右形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压増高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸称Z为夏科（charcot）三联征。感染严重可出现休克和精神界常（Reynolds五联征），症状反复久Z出现胆汁性肝硬化，继

4、而出现门静脉高压症。胆石症是我国常见病，国人发病率约在10%左右，根据全国胆石调查，原发性胆管结石有下降趋势，我国的华南和东南沿海地区原发性胆•管结右发病率高，尤其农村地区，该病的发生与丿JH•道蛔虫、JJH•道感染及胆道枇阻冇关。近几年对该病的治疗取得了•定的进展，包括中西医结介排右，内窥镜切开取石等，但直至今天，外科手术仍是该病主要治疗手段。症状表现：1原发性.胆总管结石：常有典型夏科（charcot）三联征及恶心呕吐等胃肠道症状。疼痛可向右肩胛部放射。结石嵌顿在乏特（Vater）壶腹部可出现黄疸，尿色深，大便色浅。2.肝胆管结石：病程长，反复上腹部胀病，放射到右肩胛部，常冇发冷发

5、热。一侧肝胆管结石可无黄疸，双侧肝胆管结石常有夏科三联征或Reyno1ds五联征。晚期有门脉高压症表现左肝外叶及右后叶结石多见。3.有黄疸、剑突下或右上腹肌紧张，压痛，肝大。胆囊肿大，有压痛。后期有脾大，腹水等。诊断依据：I•白细胞升高，核左移，血淸胆红素测定提示为梗阻性黄疸。2.B超检查胆管内有结石。3•口服胆.喪造影多胆喪不显影，PTC,ERCP检査见肝内胆管扩张，胆管桢阻等。4.CT检査有胆管扩张或结石存在。5•磁共振胆系成像（MRICP）可显示胆及胆管前病变。治疗：1.急诊手术适应症:积极消炎利胆治疗1・2天后病情仍恶化,黄疸加深,胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Rey

6、no1ds五联征者应即行月口总管切开取石及引流术。2.择期手术：适用于慢性患者。⑴胆囊切除并胆总管切开取石,T管引流术,适用于单纯胆总管结石;（2）奥狄氏括约肌成形术，适用于胆•总管下端结石嵌顿或开口狭窄者；（3）肝丿IH•管与空肠Roux-eny吻合术,适用于肝内外胆管结右、复发或残留结右，肝内胆管狭窄者。（4）肝叶切除，适用于肝内结石造成某叶成段肝组织萎缩者；（5）胆总管十二指肠吻合术，目前已少用，适用于胆总管复发性结石而乂年老体弱不能耐受复杂手术者。胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变,治疗方案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断

7、后制定，若无胆管系统狭窄，结石狭小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。预防常识：胆管结石与胆-管炎是相互依存，互为因果。绝人部分的胆管炎都有胆结石存在。）1「1道结石与胆道虫PI虫有密切的关系，业I虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心，故防治胆道业I虫症就显得重要。因此，要注意饮食卫生，防止“病从口入”，发现肠蛔虫症及时驱虫。胆•管结石如小于1.0cm,可试用中西医结合方法利胆排右，部分病人可排出胆右。如结右