肝内胆管结石病外科治疗

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1、肝内胆管结石病的外科治疗（一）肝内胆管结石病的外科治疗原则肝内胆管结石病的治疗仍是肝胆外科需要研究的重要课题之一，该病的治疗原则是解除梗阻、祛除病灶和通畅引流。这三方面紧密相连，缺一不可，解除结石和/或狭窄的梗阻是手术治疗的关键；祛除病灶是手术治疗的核心，同时又常是解除梗阻的重要手段；而通畅引流则是防止感染复发和结石再生的措施，但又必须以解除梗阻和祛除病灶为前提。非手术治疗只有在完成了上述三个基本要求后才能奏效。（二）肝内胆管结石病外科治疗的基本术式与选择肝叶切除术此术是1958年黄志强教授首先倡导使用于肝内胆管结石病，以后广为应用。由于切除病变的肝组织，祛除化脓性病灶，

2、增加了手术的彻底性，有利于提高手术的疗效。肝叶切除包括治愈性肝切除和辅助性肝切除。治愈性肝切除的适应症包括某一肝叶（段）狭窄及结石、肝胆管多发性狭窄、或并发有慢性肝脓肿、或有肝胆管外瘘、或疑有癌变者。辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。胆肠吻合术胆肠吻合术的基本术式是胆管空肠Roux-Y吻合，其桥攀应不少于50cm。胆肠吻合术的基本前提是祛除病灶和解除结石或胆管狭窄，否则不应进行胆肠吻合。胆肠吻合口要求低位，大口径（如盆式吻合），粘膜对粘膜吻合等。胆管引流术胆管引流术仅适应于某些特殊的病例，如

3、急诊病人、或合并有门脉高压症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄病人、或全身情况差的病例。由于需要长期带管支撑引流，可促使结石进一步形成，疗效较差。原发性胆管结石与胆管炎(普外),原发性胆管结石是指原发于肝内的外胆管内有结石病，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸称之为夏科（ｃｈａｒｃｏｔ）三联征。感染严重可出现休克和精神异常（Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五联征），症状反复

4、久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。胆石症是我国常见病，国人发病率约在１０％左右，根据全国胆石调查，原发性胆管结石有下降趋势，我国的华南和东南沿海地区原发性胆管结石发病率高，尤其农村地区，该病的发生与胆道蛔虫、胆道感染及胆道梗阻有关。近几年对该病的治疗取得了一定的进展，包括中西医结合排石，内窥镜切开取石等，但直至今天，外科手术仍是该病主要治疗手段。症状表现：1原发性.胆总管结石：常有典型夏科（ｃｈａｒｃｏｔ）三联征及恶心呕吐等胃肠道症状。疼痛可向右肩胛部放射。结石嵌顿在乏特（Ｖａｔｅｒ）壶腹部可出现黄疸，尿色深，大便色浅。2.肝胆管结石：病程长，反复上腹部胀痛，放

5、射到右肩胛部，常有发冷发热。一侧肝胆管结石可无黄疸，双侧肝胆管结石常有夏科三联征或Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五联征。晚期有门脉高压症表现左肝外叶及右后叶结石多见。3.有黄疸、剑突下或右上腹肌紧张，压痛，肝大。胆囊肿大，有压痛。后期有脾大，腹水等。诊断依据：1.白细胞升高，核左移，血清胆红素测定提示为梗阻性黄疸。2.Ｂ超检查胆管内有结石。3.口服胆囊造影多胆囊不显影，ＰＴＣ，ＥＲＣＰ检查见肝内胆管扩张，胆管梗阻等。4.ＣＴ检查有胆管扩张或结石存在。5.磁共振胆系成像（MRICP)可显示胆及胆管前病变。治疗：１.急诊手术适应症：积极消炎利胆治疗１-２天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，

6、明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Ｒｅｙｎｏｌｄｓ五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。２.择期手术：适用于慢性患者。(1)胆囊切除并胆总管切开取石，Ｔ管引流术，适用于单纯胆总管结石；(2)奥狄氏括约肌成形术，适用于胆总管下端结石嵌顿或开口狭窄者；(3)肝胆管与空肠Ｒｏｕｘ－enｙ吻合术，适用于肝内外胆管结石、复发或残留结石，肝内胆管狭窄者。(4)肝叶切除，适用于肝内结石造成某叶成段肝组织萎缩者；(5)胆总管十二指肠吻合术，目前已少用，适用于胆总管复发性结石而又年老体弱不能耐受复杂手术者。胆管结石的治疗原则是清除结石及解决因反复胆道感染以及因此引起的胆道狭窄及肝脏病变，治疗方

7、案的确定应根据有经验的肝胆外科医师对病情判断后制定，若无胆管系统狭窄，结石狭小，在控制急性发作后可行中西医结合排石，原则上以手术及介入治疗为主要选择。预防常识：胆管结石与胆管炎是相互依存，互为因果。绝大部分的胆管炎都有胆结石存在。胆道结石与胆道蛔虫有密切的关系，蛔虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心，故防治胆道蛔虫症就显得重要。因此，要注意饮食卫生，防止“病从口入”，发现肠蛔虫症及时驱虫。胆管结石如小于１．０ｃｍ，可试用中西医结合方法利胆排石，部分病人可排出胆石。如结石引起胆管梗阻并发胆管炎，则应到医院治疗。回答：2007-1