肝外胆管结石外科治疗

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1、肝外胆管结石外科治疗刘文彬解颖(黑龙江省中医药大学黑龙江哈尔滨150040)【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)04-0176-02【摘要】胆石症在我国是一种常见疾病，资料显示自然人群普查占2.36%〜9.42%,其中肝外胆管结石占31.1%o现统计我院10年来成功采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合微创治疗肝外胆管结石186例，取得较好疗效，报告如下。【关键词】肝外胆管结石腹腔镜手术肝外胆管结石包括肝总管结石和胆总管结石，由于结石的可移动性，临床上具体区分肝总管结石和胆总管结石并无实际严格界限意义。胆•总

2、管结石可以是原发于胆管系统的所谓原发性胆管结石，其成分是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石；也可能是胆囊结石移位至胆总管，其结构和成分与胆囊结石完全相同，又称继发性胆管结石。1临床资料木组患者为1997年1月至2009年1月由我院采用微创方法治疗肝外胆管结石共186例，男82例，女104例；年龄35〜85岁，平均年龄59岁；其中单纯肝外胆管结石129例，合并症胆管结石57例。186例患者均有不同程度的胆绞痛发作史，15例伴有梗阻性黄疸，胆管炎等症状，进行常规B型超声检查或CT检查，最后经逆行性胰胆•管造影(ERCP)明确诊断2临床表现肝外胆管结石

3、的临床表现取决于有无并发感染和梗阻。(1)腹痛：大多数胆•管结石病人都有胆•绞痛。这是胆•管内结石向下移动，嵌于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管暂时性阻塞，刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。腹痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，可向右后背部放射，同时伴有恶心、呕吐等症状。(1)寒战、高热：约2/3胆管结石病人在胆绞痛发作后，并发胆管感染而出现寒战和高热。这是因为胆管内压升高，胆管感染逆行扩散，使细菌和毒素通过肝窦到肝静脉，再向上逆行进入血液循环引起全身感染中毒症状。(2)黄疸：如果胆管结石嵌于Vater壶腹不能松解吋，在胆绞痛、寒战、高热

4、过后12〜24h,可出现黄疸。黄疸一般较浅，并有波动性。黄疸U寸常有尿色变深、粪色变浅。(3)阵发性发作：多数肝外结石病人的胆绞痛和黄疸在发作1周左右缓解。这是因为结石阻塞胆管后，胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够飘浮上移所致。以后可再次发作。⑸AOSC的表现：如梗阻不能缓解，病情发展，可导致AOSC的发作。(6)并发胰腺炎吋，可出现相应的症状。(7)体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如炎症严重可有肝区叩击痛，右侧腹直肌紧张，胆囊常不能扪及。出现AOSCU寸，可有相应的症状。3•鉴别诊断(1)以腹痛为主要表现的疾病①肾绞痛：肾绞痛始发于腰或肋腹部，向股

5、内侧和会阴部放射，常伴血尿或排尿困难，很少有腹膜刺激征。②肠绞痛：多为满腹阵发性绞痛，以脐周为垂，恶心、呕吐等消化道症状较重。若为肠梗阻引起，除呕吐、腹胀及肠鸣音亢进外，严重时还可有腹膜刺激征。③肝脓肿：有吋可表现为与胆总管结石引起的胆管炎非常类似的症状。④肝癌：病程较慢，无急性感染表现，可伴纳差、消瘦。肝脏呈进行性无痛性肿大，表面不平；血清AFP常呈阳性。B超、CT可从形态上明确诊断。⑤右下肺炎和急性心肌梗死：有吋也需与胆总管结石相鉴别。(2)以黄疸为主要表现的疾病：主要是与胰头癌、壶腹部癌相鉴别。4•手术治疗原发性胆管结石的治疗主要是手术治疗。

6、手术吋机应尽量选择在急性炎症的间隙期，病人身体情况较好吋。术前应通过B超、PTC或ERCP了解结石的位置和范围，有无胆管狭窄及肿瘤等情况。(1)手术治疗的原则①尽可能在手术中取尽结石。②切除感染的病灶，解除胆管梗阻和狭窄。③保证术后胆管引流通畅，减少结石再生。(2)手术指征①有梗阻性黄疸病史，尤其有Charcot三联症发作史者。②术中触及胆总管内有结石、肿瘤或婀虫。③造影或其他影像学检查显示有胆总管结石。④胆总管扩张直径在1.5cm以上，管壁炎性增厚。⑤胆总管穿刺抽岀浓性胆汁、血性胆汁，或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。⑥有胆管手术史，术后又出现黄疸、胆

7、绞痛、畏寒和发热症状，或经实验室检查和特殊检查有阳性发现者。⑦胆总管坏死穿孔。⑧胆囊内有多枚小结石直径小于胆囊管管径者。(3)胆总管切开取石和T管引流术，其适应证为：①胆总管结石呈块状，可以一次取尽者。②胆总管直径小于2cm,且管壁尚未纤维化，结石取出后可恢复正常，胆汁也能通畅引流不致再形成结石者。③1〜2级肝内胆管无不能取出的结石，也无明显狭窄者。④胆总管下端特别是壶腹部或乳头无瘢痕挛缩致引流不畅者。(4)胆肠内引流术：包括胆总管十二指肠吻合和胆总管空肠吻合术。其适应证为：①胆总管内结石为泥沙样，不易取尽。②胆总管扩张大于2.5cm,且管壁明显纤

8、维化，结石取出后不能缩小。③胆总管下端有明显狭窄，或1〜2级胆管有狭窄和无法取岀的结石。④过去曾做过胆总管切开取石引流术，