肝内胆管结石的外科治疗进展

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1、肝内胆管结石的外科治疗进展黎海东(广丙柳城县中医医院545299)【摘要】肝内胆管结石病是我国常见而难治的胆道疾病，其病情复杂、并发症多、复发率高、并有恶变的可能，其治疗问题仍然是当前肭道外科面临的难题。目前对肝内胆管结石的治疗仍以外科治疗为主，包括胆管切开取石、肝部分切除、胆管狭窄修复重建及肝移植术等多种方法，其中肝部分切除术是当前公认为治疗肝肭管结石最有效的方法。近年来，肝胆管结石外科手术疗效己有明显提高，但术后仍可能面临残余结石、结石复发及再次手术等诸多问题，必须加以高度重视。【关键词】胆结石胆管疾病胆道外科手术肝

2、切除术【中图分类号1R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)05-0329-03肝内胆管结石(hepatolithiasis,HL)是胆管结石的一种类型，指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，但临床上多见于HL合并肝外胆管结石。好发于东亚地区，以我国南方沿海、长江流域、台湾和香港地区以及朝鲜、日木为高发区，乂称之为东方肝胆结石病。HL以其高发病率、高残石复发率、高再手术率成为肝肭外科最常遇到的复杂问题之一。HL对患者的主要危害是结石阻塞胆管引起急性梗阻性化脓性胆管炎，常常危

3、及患者生命。近年来,肝胆管结石外科手术疗效己有明显提高，肝切除术成为当前治疗肝胆管结石最有效的方法。但有时因结石累及全肝、病变广泛、肝脏储备功能的限制及技术上难度大等因素，使其术后仍可能面临残留病变、结石复发、继发癌变及再次手术等诸多问题。当前，随着精准肝切除理念和技术在肝胆外科的广泛应用，必将会进一步提高肝肭管结石手术治疗的有效性、改善预后和生活质量［1］。随着内镜外科和微创技术的发展，HL的治疗手段也有较大进展，现就HL的治疗进展综述如下。-、临床病理分型依据肝胆管结石的化学成分、结石位置、胆管狭窄部位、是否合并肝外

4、胆管结石等可有多种分型方法［2】，但这些分型均未能全面描述肝胆管结石病的基本病理变化。董家鸿等［3】根据结石在肝内的分布及受累肝管和肝脏的病变程度，提出了新的分类方法:(1)1型，即区域型,结石沿肝内胆管树呈局限性分布，可位于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩;(2)II型，即弥漫型，结石遍布于双侧肝叶胆管内；(3)E型，即附加型，指合并肝外胆管结石。这种分型方法不仅方便了临床的推广应用，而且对肝胆管结石病的规范化、标准化治疗具有重要的指导意义。二、传统手术治疗1.胆总管切开探查、取石、引流术胆管

5、切开取石是肝胆管结石手术中的基本手段，具有手术操作简单、创伤小、时间短等优点，旨在快速减轻胆管内压力、畅通胆汁引流、控制胆道感染、改善肝脏功能、挽救患者生命，也可为二期胆道镜探查取石做准备。但该术式对于肝内胆管的探查实为盲B探查，不能看清结石的数量、分布范围、胆管狭窄部位及程度，因此现多用于急症和重症病例的紧急抢救。但王智峰等［4】认为行急诊剖腹探查或经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)会造成胆管减压不完全而不能彻底治疗HL引起的急性梗

6、阻性化脓性胆管炎，应首选急诊行经皮经肝月旦管引流术(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)O2.肝切除术1957年黄志强院士在西南医院首次提出肝叶切除治疗HL,经临床实践证明肝切除是治疗HL最有效的方法，该术式能达到取净结石、去除病灶、解除胆汁淤积梗阻的0的，其优良率达94.18%［5】。但肝切除并不能完全预防结石的复发，HL再手术率较高的主要原因是与结石并存的肝内胆管狭窄未能得到有效解决，从而导致结石残留或复发［6］。研究表明，42%—96%的HL病例合并肝内胆管狭窄

7、［7］。术后肝内胆管狭窄再发是HL手术效果不佳的唯一影响因素［8］。因此，在行肝切除术吋，运用术前、术中超声技术准确定位结石，以肝段为单位作规则性切除，完整切除狭窄的胆管及其引流区域，是冇效降低HL再手术率的关键。当HL伴发下列情况吋，应采取肝部分切除进行治疗［4］。（1）结石伴发肝段或肝叶萎缩。（2）结石伴外周肝内胆管多发性狭窄或囊性扩张，不能采取内镜或放射介入方法处理。（3）结石伴胆管癌。对于无症状的HL且不伴冇肝叶萎缩的病例，是行介入性治疗还是外科治疗仍然存在争议。临床上，由于解剖原因，左肝管的行程较长，汇入角近似

8、直角，是结石的好发部位。肝切除术多用于切除左肝，约占89%,对于左肝管横部狭窄或开部狭窄所引起的肝左叶的病变，左半肝切除术优于左外叶切除术［8】。肝右后段内结石是外科治疗的难题。肝右后段位置隐蔽，加之结石致肝组织纤维化萎缩，临近正常肝段增生肥大，肝右后段向右后及膈下方向旋转，更加不宜显露，给手术切除带来一定困难。何领