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1、探讨肝内胆管结石病临床治疗的临床研究黑龙江省龙江县第一人民医院161100摘要：目的研宄分析总结肝内胆管结石综合治疗方法及其临床疗效观察。方法此次研宄的对象是选择1998-2010年我院收治复杂肝内肭管结石62例，将其临床资料进行回顾性分析，并统计结石的分布、术式的选择、术后并发症，残石率等情况及治疗效果。结果62例中发生术后并发症19例（30.6%）,手术死亡1例（1.61%）,合并胆管狭窄47例（75.8%）,62例共30例获得0.5〜11年随访,随访率48.4%,疗效优良率为76.7%,残石率为16.1%，结
2、石复发率为10.0%。结论肝段（叶）切除联合其他手术是治疗肝内胆管结石较为理想而有效的手术方式。关键词：胆结石；肝切除术；治疗结果肝内胆管结石，是指原发于肝脏内胆管的结石，多见于左、右肝管分叉部以上的胆管，具有其高发生率，高复发率与高并发症等特点，成为肝肭外科有待解决的难题。尤其是对复杂肝内胆管结石而言，如何选择一种或联合其他多种综合治疗方法就更为重要，其基木病理改变是肝内胆管扩张与狭窄，合并m道梗阻、感染和肝实质损害。虽然全国调查结果显示，肝内肭管结石相对发病率近年来有所下降，但是接受手术治疗的病人相当一部分在入
3、院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症。术后残留结石与结石复发是木病需再次手术治疗的主要原因，而不合理的外科治疗往往加重这一情况［1，2,3］。因此，对肝胆管结石病病人谨慎而合理的制定外科治疗决策成为其手术治疗成败的关键。所谓复杂肝内胆管结石一般是指下列情况的两种以上：①寄往有一次m道手术史；②伴有胆道狭窄或局部肝萎缩；③二级以上肝内肭管弥漫性结石;④伴有肝硬化、门脉高压、重症胆管炎或肝脓肿等肝内炎性病灶。临床资料1一般资料：选取我院经手术治疗的复杂肝内胆管结石62例，木组男23例，女39例;年龄34〜68岁，
4、平均（43.0±10.2）岁;病史平均8（3〜18）年。所有患者均有右上腹部疼痛，间歇性发热和黄疽。40例有1〜3次手术史（包括肝切除1例次，肝胆管切开取石33例，胆肠吻合术6例次）。术前均做B超检查，CT扫描20例。合并局部肝蒌缩伴肝纤维化改变15例;胆汁性肝硬化、门脉高压征1例；重症胆管炎18例；肝脓肿1例；肝内胆管蛔虫1例。2结石分布及胆道狭窄部位左肝内胆管结石51例（82.26%）,右肝内胆管结石9例（14.52%），左右肝内胆管结石2例（3.23%）,62例同时合并肝外胆管结石55例（88.
5、7%）,合并胆管狭窄47例（75.8%）,其中左肝管及II、III级胆管环状或管状狭窄38例，右肝管及II、III级胆管环状或管状狭窄7例，左右均奋狭窄1例，汇合部狭窄1例。术前肝功能按Child分级：A级40例；B级20例；C级2例。住院时间9-32天（15.5±6.4天）。3手术方式：（1）左肝外叶切除24例；（2）左半肝切除9例；（3）左+右肝段切除1例；右肝段切除4例；（4）不规则肝切除2例；（5）肝段切除+胆肠吻合术5例；（6）胆肠吻合内引流术8例。62例手术患者术中使用胆道镜28例，术后1
6、个月经“T”管造影或B超复查，发现肝内残余结石10例，继续胆道镜取石。62例手术患者同时胆道外引流术35例，胆肠吻合内引流术13例。结果1术后并发症：结石残留10例，残石率为16.1%（10/62）（详见表2），术后胆道镜经T管成功取石10例。全组无手术死亡，术后发生并发症19例（30.6%，19/62），其中胆漏4例（6.45%,4/62）；膈下脓肿1例（1.61%,1/62）；胆道出血2例（3.23%,2/62）；肺部感染5例（8.86%,5/62）；胆道严重感染2例（3.23%,2/62）；切口裂开1例（1.
7、61%,1/62）；切口严重感染3例（4.84%,3/62）。术后围手术期死亡1例（1.61%,1/62）,死亡原因：手术后脓毒症继发肝、肾功能衰竭死亡1例；手术病死率为1.61%。2切除肝叶病理变化：切下的肝叶表面高低不平，质地坚硬，肝组织纤维增生萎缩，肝断面肝内胆管结石和狭窄并存，胆管呈串珠样扩张，引流不畅，常伴有慢性胆管炎，肝实质内散在的小脓肿和液化灶。3随访：经门诊复査和信访追踪，共30例获得0.5〜11年随访，平均随访3.5年，随访率48.4%。其中术后症状完全消失，恢复正常生活和工作者13例，占43.3
8、%;术后偶有上腹不适，但不影响生活工作者10例，占33.3%,疗效优良率为76.7%。3例术后1〜10年发现结石复发，复发率为10.0%,经再次手术治愈。讨论外科治疗肝内胆管结石的基本要求是清除结石、解除梗阻、切除病灶肝和胆汁畅流［4］。而其焦点则在如何处理脶管狭窄，狭窄未除复发难免［5］。随着影像诊断技术的进步和对肝内胆管结石认识的深入，我国在肝内胆管结石
