肝切除治疗肝内胆管结石46例临床研究

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1、肝切除治疗肝内胆管结石46例临床研究【摘要】目的：评价肝切除术对肝内胆管结石的治疗效果。方法：回顾性分析我院2007年8月至2012年8月间采用肝切除术治疗46例肝内胆管结石患者的临床资料，统计结石的分布、术式选择、术后并发症及治疗效果。结果:全组46例，行左肝外叶切除34例，左半肝切除6例，右侧肝段（V、VI、VII、VDI）切除5例，右半肝切除1例。术后残石率为8.7%（4/46例），经T管胆道镜及内镜下十二指肠乳头切开术（EST）处理后最终结石残余率2.2%（1/46例）。术后并发症发生率为30.4%（14/46）,其中左外叶切除、左半肝切除、右侧肝段切除及半

2、肝切除的手术并发症分别为23.5%（8/34例），33.3%（2/6例）,66.7%（4/6例）,后两者并发症率高于前者（P3.2肝切除治疗肝内胆管结石的手术指征目前肝内胆管结石病人满足下列条件可行肝切除治疗：①患者的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除术，②有难于取尽的结石合并节段性肝段、肝叶或半肝病变，③有难以解除的梗阻伴有肝段、肝叶胆管狭窄；④肝段、肝叶有明显的肝萎缩和纤维化，合并有肝叶或肝段的胆管梗阻；⑤有难以控制的胆道出血、肝胆管外痿或胆源性肝脓肿或合并有先天性胆管病变（如Caroli病）等病变而保守治疗效果不佳；⑥肝内胆管疑有癌变。手术时机是患者良好恢

3、复的保证。患者的肝储备功能和全身耐受能力差的，加强围术期营养与保肝支持治疗，改善患者肝功能至B级（Child's分级）甚至A级后也可手术。但在急性胆管炎症期，肝硬化肝功能损害严重，Ch订d's分级为C级，凝血机制障碍，全身状况差时的患者均不宜行肝段、肝叶切除术［3］。3.3手术方式选择①单纯左外叶结石而不合并左肝管及横部的狭窄和胆管壁增厚，且不论是否合并肝外叶萎缩，均可行肝左外叶切除术。合并左肝管开口或横部狭窄或胆管壁增厚，尽管左内叶病变较轻，也应行左半肝切除术，因为单纯的左外叶切除会遗留左内叶内的2级和3级胆管的结石，增加术后复发的几率。本组单纯左外叶切除术后仍9

4、例出现结石残留复发现象。随访发现即使取净左内叶结石，但扩张并管壁增厚的胆管会成为胆管癌的好发部位，本组2例分别于术后2年和3年出现肝内胆管细胞癌。②对于右肝管结石，原则上应完全游离右肝，因右肝管位置深，不易显露,同时右肝管结石引起病变肝段萎缩，导致肝脏的“萎缩-肥大综合征”，促使肝门向右上转位，且病变萎缩的肝叶与膈肌、腹后壁及下腔静脉等处往往形成紧密粘连，使手术游离、显露极为困难，因此常在术中B型超声检查确定手术切除范围后，在入肝血流阻断下行包括病灶在内的右肝叶、段的切除。对于伴有肝功能严重损害等复杂性胆道结石应灵活选择手术方式，不必强调规则性肝切除［4］。③对于左

5、右肝双侧结石，可行左肝和右肝的病灶肝段切除；对于左肝管结石合并右肝管多发性结石，同时合并右肝管狭窄的病例，应在肝左外叶或左半肝切除后，切开狭窄的右肝管，取出结石，经胆管广泛切开整形后，行右肝管或肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术，并加做皮下盲祥，以便术后使用纤维胆道镜通过盲禅取石。3.4并发症及其预防因为肝内胆管结石病程长，出现反复胆道感染常伴有营养不良，肝功能损害和机体免疫力低下，所以术后易出现并发症。术后主要并发症有：3.4.1感染是最主要的并发症。如肝断面、膈下、胆道感染、切口感染及肺部感染等。由于此类病程长，炎症反复发作，抗生素使用较多、时间较长易产生耐

6、药致各种感染。3.4.2胆道出血是其次出现的并发症。主要原因有：取石时刮勺、取石钳及胆道镜等反复摩擦胆道黏膜，致使胆道黏膜破损糜烂坏死出血。经向胆道内注入过氧化氢溶液后停止，术后没有出现明显胆道出血病例。同时注意以下事项可降低出血机率：①选择适当的手术时机，避免急症期被动手术。通过术前非手术治疗控制胆道感染，对减少术后并发症有着重要意义，重症胆管炎发作治愈或胆道引流后应等待三个月再行肝切除术；②充分游离肝脏，妥善处理肝断面。对断面的血管、胆管应分别结扎或缝扎，避免做大块组织的钳夹或缝扎，肝断面以大网膜覆盖，或纤维蛋白胶、化学胶封闭；③开腹前预防性使用抗生素，术后有感

7、染迹象时使用针对胆道细菌有效的抗生素；④术中注意保护切口，关腹前仔细检查有无胆漏，并用大量生理盐水冲洗腹腔，放置双腔管引流，术后持续低负压吸引，保证引流通畅，可有效减少术后腹腔内渗液的积聚和感染［5］。3.4.3胆痿。主要原因是：肝断面胆管遗漏结扎或缝扎,或结扎线脱落，胆道引流不通畅。3.4.4肝功能衰竭。因为切除的肝脏比例不当，使剩余的肝脏无法满足机体需要从而导致肝功能衰竭。笔者结合患者资料以及文献资料发现以下措施能减少肝切除并发症的发生：（1）选择适当的手术时机：肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝。可先待炎症消退后1个月，最好3个月后再行肝切除术。（2）