耐药肺结核化学治疗指南

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1、耐药肺结核化学治疗指南耐药相关定义（体外证实）：●单耐药：对一种抗结核药物耐药。●多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。●耐多药：至少对异烟肼和利福平耐药。●严重耐多药：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病。CompanyLogo抗结核药物分组第一组一线口服抗结核药物：H、R、Z、E、Rft、Rfb第二组注射用抗结核药物：SM、KM、AM、CM第三组氟喹诺酮类药物：OFX、LFX、MFX第四组口服抑菌二线抗结核药物：Eto、Pto、Cs、PAS

2、、Pa、Trd特立齐酮、Thz氨硫脲第五组疗效不确切的抗结核药物：fz（氯法齐明）、Amx/Clv、Clr、Lzd（利奈唑胺）、亚胺培南、大剂量异烟肼。CompanyLogo2+2+1VIVI,II,III方案疗效尚不确切药物有效药物核心药物五组药物选用时的进一步归类CompanyLogo用药剂量：耐药结核病化疗能否取得成功，很大程度上取决于药物剂量是否到位，不分年龄、不按体重、不考虑患者既往肝肾功能等基本情况，固定一种剂量的做法是不可取的。左氧氟沙星根据体重，上限至少600mg/天，甚至750mg/天高剂量的异烟肼16-20mg/kg.d（WHO已

3、推荐），PAS可达到甚至更优于高剂量的异烟肼的效果。CompanyLogo间歇疗法与每日用药抗生素后效应(post-antibioticeffect,PAE)和药物作用后所产生的细菌延缓生长期是抗结核药物间歇使用的理论基础。鉴于用于耐药尤其是耐多药结核病化疗药物的不良反应往往要大于标准初、复治化疗药物,为了将这类不良反应尽可能减至最低,以提高患者对药物的接受性,并确保一个相对稳态的杀菌内环境,原则上不推荐在耐多药结核病的化疗过程中采用间歇疗法,而建议每日用药,注射用药是个例外。当患者痰菌阴转或不能接受每日注射用药时,可采用间歇用药,但每次用药量并不增

4、加。CompanyLogo顿服与分次服用绝大多数口服抗结核药物为浓度依赖型药物,应采用顿服法,其注射制剂也往往是这样,强调1日量1次注入,以求达到最佳的杀菌血药浓度。但是,第5组药物中的一部分属于时间依赖型药物,例如阿莫西林克拉维酸钾和克拉霉素等,则以1日量分次使用为佳。逐步增量用药部分耐药结核病对某些抗结核药物有严重的消化道反应,例如丙硫异烟胺,可考虑从小剂量开始逐步加量使用,以提高患者对药物的可接受性。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择CompanyLogo

5、1.化疗方案的制定条件需要具备有质量保证实验室提供的药物敏感试验的结果和或地区耐药检测资料,作为方案制定和药物选择的依据。掌握地区既往用药情况和/或患者既往用药历史,了解既往各种药物应用总量及联合用药的情况,便于选择用药。需要充分估计地区不同情况耐药病例的数量和二线药物使用的种类,频度,以便有把握地挑选用于耐药结核病治疗的药物品种。对每一个体必须有一线抗结核药物敏感试验结果,其中异烟肼和利福平的药敏试验结果是最基本的要求,有条件的地区或单位应做二线药物的敏感试验,以确定耐药的种类。必需具备提供充足药物的资金和渠道。CompanyLogo.2.化疗方案

6、的设计原则方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。治疗耐多药结核病药物品种应可达到5种或以上。应以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各1种为核心,配以2~3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。未获药敏试验结果前应根据患者的既往用药史,选择未曾应用的或估计敏感药组成方案,待获得药敏试验结果后再以药敏结果为依据调整方案。方案中需包括1种敏感的注射剂,耐药结核病至少连续应用3个月,耐多药结核病和广泛耐药结核病分别至少连续应用6和12个月。在1~4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时可考虑选择第5组药物,组成有效方案。CompanyLogo耐单药和多

7、耐药结核病治疗总疗程9~18个月(注射期3个月,继续期6~15个月),耐多药结核病和广泛耐药结核病需24个月或以上(注射期6~12个月,继续期18~24个月)。耐药结核病治疗方案分2个阶段,第1阶段为注射期,第2阶段为非注射期。全程采用每日用药法,为减少二线口服药的胃肠道反应,提高患者的可接受性,可采用1d量分次服用法;长时间使用注射剂或在药物毒性增加的情况下,可考虑采用每周3次的间歇疗法。实施全程督导下化学治疗管理(DOT)。CompanyLogo3.药物的选择在口服二线药物中以选择对氨基水杨酸为佳,若考虑费用则选择丙硫异烟胺,在可提供环丝氨酸后,

8、亦应选择环丝氨酸。需要采用二种药物联合使用时选择环丝氨酸+丙硫异烟胺,环丝氨酸+对氨基水杨酸;需要采用3种药