耐药结核病化学治疗指南2009

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1、生堡结拯塑瞪哩苤壶垫!Q生!旦蔓塑鲞筮!翅gb也』堡迪婴垦塑P堡望亟趔z垫!Q：!生：翌：堕!：Z编者按耐药结核病，尤其耐多药结核病，是当今结核病防治工作中遇到的重大挑战。为了使耐药结核病的化学治疗工作规范化，中国防痨协会于2002年编写并发行了的“耐多药结核病化学治疗的意见(试行)”。随着对耐药结核病认识的不断深入和耐药结核病化学治疗工作的进展，需要对其内容进行修改、扩展和完善。为此，中国防痨协会邀请肖和平、屠德华、朱莉贞、王黎霞、王文杰、端木宏谨、成诗明、陈明亭、马玛、万利亚、周伯年、李仁忠和蒋建英等13位专家编写了“耐药结核病化学治

2、疗指南(2009)”，为耐药结核病的治疗提供指导。希望防痨界各位同仁在实践中不断总结经验，使其更加完善。耐药结核病化学治疗指南(2009)中国防痨协会一、耐药相关定义判断结核病患者是否耐药，需要通过实验室药物敏感试验证实。耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。耐药结核病一般分为4类。1．单耐药(monoresistance)：结核病患者感染的MTB经体外证实对1种抗结核药物耐药。2．多耐药(polyresistance)：结核病患者感染的MTB经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时

3、耐异烟肼、利福平。3．耐多药(multidrugresistance，MDR)：结核病患者感染的MTB经体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药。4．广泛耐药(extensivelyarcresistance，XDR)：结核病患者感染的MTB经体外证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1种耐药。二、抗结核药物(一)抗结核药物的分组根据药物的杀菌活性、l临床疗效和安全性，我们将抗结核药物分为一线和二线抗结核药物。在耐药结核病的化学治疗中，世界卫生组

4、织(WHO)在原有传统分类的基础上将抗结核药物分为5组，这种分组法对耐药结核病化学治疗方案的设计十分有用。在WHO分组的基础上结合我国情况进行了个别调整，第1组增加了利福喷丁，第4组增加了对氨基水杨酸异烟肼(Pa)，氨硫脲被明确归纳在第4组，同时DOI：10．3760／cm＆j．i鼬IL1001-0939．2010．07．004通信作者：肖和平，同济大学附属上海市肺科医院结核病诊疗中心上海市结核(肺)重点实验室，200433，Email：xiaoheping—sam@163．c哪-485·．诊疗方案．在第5组中删除了高剂量异烟肼(表1)。

5、裹1抗结核药物的分组组别药物分类药物名称注：‘耐多药结核病治疗中疗效尚不确切的药(二)一线口服抗结核药物耐药结核病往往对其中1种或多种药物耐药。基于一线抗结核药物在疗效和安全性方面的优势，我们仍然可以根据患者的既往用药史、药敏试验结果、药物的交叉耐药性和耐药稳定性从中选择用药。1．异烟肼(isoniazid，H)：分子式为c6H7N30，相对分子质量为137．14。(1)作用机制：其作用机制尚未完全阐明，可能是抑制敏感细菌分枝菌酸的合成而使细胞壁破裂。(2)特点：异烟肼是目前常用的抗结核药物，对MTB有高度选择性抗菌活性。异烟肼对生长旺盛

6、的MTB呈杀菌作用，对静止期MTB仅有抑菌作用。异烟肼易渗入吞噬细胞，对细胞内外的MTB均有杀菌作用，故称之为全效杀菌药。异烟肼的耐药性最不稳定，即便在耐药情况下仍具有一定的抗结核作用，并可延缓或防止MTB对其他抗结核药产生耐药性，在低浓度耐药情况下，采用高剂量异烟肼(每日16—20rag／ks)治疗耐多药结核病(MDR-TB)，有可能取得好的疗效，但不能作为核心药物使用。(3)用法及用量：一般采用口服法；口服用药困难者，可用注射剂肌内注射或静脉滴注。·486·生堡缝拯麴哩哩苤盔垫!Q生!旦簋塑鲞筮2翅g坠!!鱼迪她堕：丛垫!Q：!尘：塑

7、：№：!每日用药：成人每日300mg(5～8ms／ks)，儿童每日不超过300mg(10—15rag／ks)；隔日用药：成人每次600rag；有关资料说明：异烟肼的疗效与血中高峰浓度有关，而与持续的浓度关系较小，故多采用每日1次顿服；异烟肼还具有延续性抗菌作用，故又可用于间歇疗法。(4)不良反应：常规剂量时不良反应少见，慢乙酰化代谢者较易出现神经炎等不良反应；异烟肼的肝损害一般认为与药物过敏或药物中毒有关，单用异烟肼预防性治疗的患者，约10％一20％出现一过性氨基转移酶升高，大多无自觉症状，严重肝损害者少见，大多数肝炎病例于用药2个月内出

8、现，肝损害随着年龄增长而增加，20岁以下者少见，异烟肼与利福平合用时肝毒性增加；异烟肼的其他不良反应有过敏反应，内分泌障碍，如性欲减退、痛经、男性乳房发育和甲状腺功能障碍等，血液系统可有粒细胞