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《客观结构化临床考试与标准化病人-儿科标准化病人考站病例》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、第四帝儿科标准化病人考站病例第一节低出生体重儿一、病例简介患儿，***,男，1天。主诉：精神反应欠佳15分钟。现病史：患儿笫四胎笫一产，孕36周剖宫产娩出，无羊水污染史，无产伤史，无宫内窘迫史，Apgar评分一分钟8分，五分钟9分，出主后精神欠佳，请我科会诊，以“早产儿,低出生体重儿”收住院。起病以来，精神反应欠佳，未开奶，大小便未排，体重正常。个人史、出生史：第四胎,第一产，出生时体重2・25kg。出生时情况:早产,无窘迫。生产情况：剖官产。母孕期情况：一般。喂养史：未开奶。预防接种史：接种乙肝疫苗。家族史：父母婚配：非近亲结婚。父亲28岁,身体健
2、康，血型0,Rh不详。母亲30岁，身体健康，血型A,Rh阳性。家族无遗传代谢病史。体格检査:T36.0°C,R40次/分,P136次/分，Bp未测。体重2.25kg,身长42cm,头Ifl30cm,胸
3、韦
4、29cnu发育正常，营养良好，面色红润，哭声响亮。皮肤、黏膜色泽正常,无皮疹,水肿、硬肿、皮下出血，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，前肉平，后闵未闭，骨缝未闭，头发正常。呼吸节律不规则，无呼吸暂停，无叶沫，无发纽，无鼻翼煽动,无三凹征，胸廓正常，呼吸音粗糙。心率136次/分，心音有力，末梢循环正常，未闻及循环杂音。腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波
5、，全腹柔软，肝下缘可触及lcm,质软，脾耒触及，肠鸣音正常，吮吸反射减弱，觅食反射减弱，肌张力止常。辅助检查：心电图：显示窦性心动过速，右心室肥大，非特界性T波界常；X线检查：双肺下野纹理增强，左上肺野密度增高成膜玻璃样，其余正常；凝血功能:PT15.9秒（升高）,PT-act64.1%（下降）,PT-INR1.397（升高）,FIB1.689g/L（下降）,APTT77.0秒（升高）。血生化：葡萄糖2.83mol/L（下降）,CK330U/L（升高）,LD674U/IX升高），A/G为］.92,总胆红素TB1L96.7umol/L（升高）,直接胆红
6、素DBIL11.3/umol/L.（升高）。甲状腺功能:游离甲状腺素Fh2.02ng/dl（升高）,游离三碘甲状腺原氨酸冋4・5pg/ml（升高）,促甲状腺素TSH13.79UIU/ml（升高）。2月8H,复查血生化：Ca1.51mmol/L（F降），Mg0.49mniol/L,P3.09mmol/L,CK845.9U/L（升高）,LD526.1U/L（升高）。TSH13.79IU/ml（升高）。凝血功能下降。初步诊断：1.早产儿；2.低出生体重儿。二、标准化病人培训剧本医生：你好。我是医科大学*年级的学生***,现在来了解一下你孩子的病情，希望你能
7、配合。患儿家属：好的。医生：请问你孩了的姓名，多人年龄？患儿家属：孩了叫***,刚出生1天。医生：是男孩儿还是女孩儿？患儿家属：男娃。医牛：你觉得孩子哪里不舒服？患儿家属：我看到别的娃儿都蛮有精神，感觉他伏帙儿的，没什么精神，不像别的娃儿那样。医生：这种精神状态不好是什么时候开始的？患儿家属：我是人概15分钟前发现的，什么时候开始的就不太清楚了。医生，你说会不会是在出生时受了什么伤或者冇什么遗传病？医生：这耍等检查Z后才知道，不要着急。患儿家属：哪能不着急哟，这个娃儿好不容易牛下來，我好不容易当上爸爸.娃儿他妈还不知道，这娃儿要是有什么问题，我们两口
8、子会难过死的哟。医生：不要着急，我们一步一步来。孩了的病情一开始就这样吗？患儿家属：好像刚开始时就这样。医生：这是你笫几个孩子啊？患儿家属：笫一个。医牛：第儿胎？患儿家属：这是第四胎。医生：怀孕了多少周啊？患儿家属：36周。医生：是自然生产吗？患儿家属：不是，是剖宫产。医生：你能大概介绍一下当时的情况吗？患儿家属：当时因为我夫人突发肚了疼，送到庾院，医生说要剖宫产。然后就剖宫产了，其他也没什么不正常。医生：怀孕期间，孩子情况怎么样？患儿家属：一般，没有出现什么特殊情况。医生：孩了母亲的情况呢？患儿家属：一般。娃儿他妈没什么，怀孕的时候都很小心，没什么
9、问题，而且她一直身体都没什么大问题。医生：出生时，羊水干净不，有没冇出现窒息的情况？患儿家属:没有,出生时一切都蛮正常。医生：岀生时医生做过Apgar评分吗？患儿家属：那是什么?我不清楚。出生的病历上应该有吧。医生：那让我看看出生时的病历好吗？患儿家属：好的，给你。医牛：看來做了Apgar评分，1分钟8分，5分钟9分，没什么大问题。（指著病历）孩子出生体重是2・25kg吗?患儿家属：嗯，岀生时体重蛮轻。跟别的娃儿比显得小一些。医牛：2.25kg的确蛮轻。孩子开奶了吗？患儿家属：现在还没有。医生：孩了排大小便了吗？患儿家属：也没有。医生：孩子有没有接种
10、疫苗？患儿家属：刚出生就接种了乙肝疫苗，其他就不知道了，反正医生让打的针都打了，应该也没什么问题。医生：孩了
