客观结构化临床考试与标准化病人-精神科标准化病人考站病例

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1、第五章精神科标准化病人考站病例第一节焦虑症一、病例简介病人***,女性，36岁，**公司职员.病人自述病史，可靠。主诉：心烦、焦虑2年余。现病史：病人两年余前无明显诱因出现心烦、焦虑，自觉时常感到紧张，但具体又说不出紧张的事情。经常注意力不集中，影响工作，自觉状态很差。上述情况一直持续，曾经在单位做过体检，未查出明显病变。去年底曾到我院门诊就诊并服用阿米替林，因不能耐受口行停药。近期感觉症状冇所加重，出现坐立不安，睡眠差，偶尔还感觉头痛，心慌、气短等情况，为求进一步诊治，门诊以“焦虑症”收人院。起病以來，食欲、睡眠较差，大便偶尔T结，小便偶

2、有尿急。体力、体重尚无明显变化。既往史：否认高血压、糖尿病史.否认心脏病史，无肝炎、结核病史，无食物药物过敏史，曾有一次剖宫产手术史。月经史：13岁初潮，平时月经基本正常，—•般3〜5天，末次月经是4月5婚育史：已婚，夫妻感情良好，现育有1子，家人身体健康。家族史：父母健在，否认家族特殊遗传病及类似病史。个人史：出生和居住都在木地，否认疫区接触史，无吸烟、饮酒及其他不良嗜好。体格检查:T36.7°C,P78次/分,R18次/分，Bp110/65mmHgo神志清楚,发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤、黏膜无黄染及出血点，口唇无发绷

3、咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，双肺听诊呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心界不人。心率78次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下來及肿人，双下肢无水肿。实验室检查：门诊检查血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图结果均在正常范围内。神经系统检查：神志清楚，双侧瞄孔直径3mm,光反射存在，眼球运动正常，无舌面瘫，咽反射正常，颈软无抵抗，克布氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，腱反射等存在，无病理征,腹壁反射灵敏，感觉无减退。双侧轮替运动及指鼻试验正常，龙贝格征阴性。精神检查：病人自己步

4、入病房，意识清晰，仪容端庄，接触良好，叶词清晰，对答切题,情感反应适度，略显焦虑，言语累赘，思维内容及环境协调，无思维障碍。二、标准化病人培训剧本医主：您好，我是**大学医学院**年级医学生**已现在來了解一下您的病情，希望能得到您的配合。病人：好的。医生：请问您的姓名，多人年龄？病人：我叫***,今年36岁。医生：您觉得怎么不舒服呢？病人：我觉得心烦，心里紧张，状态很差。医生：哦，这种状况有多久了？病人：大概有2年多了。医生：您记得怎么开始的吗?或者说由什么事悄引起的？病人：我不知道，记不清了。医生：具体觉得怎么心烦呢？病人：我时常觉得紧

5、张，害怕，安静不下来，上班也集中不了注意力，老出差错。医生：紧张什么事情呢？病人：具体因为什么事悄紧张我也说不上来，反正老是觉得担心，不管什么事情都觉得担心。医生：您的这种状态是偶尔发牛还是一直存在的呢？病人：2年多来一直存在，而且最近越来越严重了。医生：怎么个严重法呢？病人：我爱人说我在家里走來走去，坐立不安的，我自己也觉得心里难受。医生：有过轻生的念头吗？病人：那倒没冇。医生：除了心里难受，身体还有什么不适吗？病人：最近老是觉得心慌、气短，有时候还头痛，睡眠差，经常半夜醒來就再也睡不着了。医生：这段吋间饮食，大小便还好吗？病人：食欲比较

6、差，大便冇时候干结，小便次数多，人一着急老想上厕所。医生：好的。有没有发烧、腹泻等情况呢？病人：那倒没有，只是偶尔感冒，也不发烧。医生：您为此去医院看过吗？病人：去年年底曾经到医院门诊看过一次。医生：做过哪些检査呢？病人：我做过脑电图和心电图，医生都说没有什么问题。医生：当时吃过药物治疗了吗？病人：门诊医生给我开过2种药，吃了一段时间。医生：记得药名吗？病人：我记得有一种叫阿米替林。医生：吃了药物Z后效果如何？病人：我吃了5、6天左右，感觉到口干舌燥，也没什么效果，就没有再吃了。医主：哦。那您这段时间觉得体力、体重有什么变化吗？病人：体力比

7、以询差点，体重没有大的变化。医生：过去身体怎么样？病人：在这之前我身体还挺好的。医生：生过什么大病吗?有高血压.糖尿病，心脏病吗?得过肝炎，结核病吗？病人：没有，我们单位每年都体检的，都没有发现有这些病啊。医生：做过什么手术吗？病人：冇过一次剖宫产手术，其他没冇了。医生：您对什么药物或者食物过敏吗？病人：不知道，曾经打过青霉素，不过敏。医生：您抽烟、喝酒吗？病人：都不。医生：您结婚了吗?有小孩吗？病人：结婚10年了，有1个男孩。医生：您平时刀经正常吗？病人：基本正帘，偶尔提前。医生：刀经一般来儿天？病人：一般3〜5天就干净了。医生：末次月经

8、是什么时候？病人：4月5日。医生：家里其他人身体述好吧?有没有和您一样的悄况呢？病人：没有，家里人身体都挺好的。医生：您还有哪些不舒服吗？病人：没有了，医生，我爱人怕我有神经症，