华法令在房颤治疗中的临床应用

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1、华法令在房颤治疗中的临床应用【关键词】华法令房颤临床应用1.华法令在厉颤中应用的重要性心启颤动（用颤）是最常见的心律失常，并随年龄的增长其发病率明显升高。龙颤在人群中的发病率：（50-59）岁为0.5%;（60〜69）岁为1.8%;（70~79）岁为4.8%;（80〜90）岁为&8%。而栓塞是房颤的重要并发症，尤其是脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因2-，是房颤治疗的重要目标。房颤的抗凝治疗的临床研究从20世纪80年代末到90年代初先后发表了5个大规模房颤抗凝治疗临床试验的结果［1］，［AFASAK（1989年）、BAA

2、TAF（1990年）、SPAFI（1991年、CAFA（1991年）、SP1NAF（1991年）］。都以卒中作为主要事件，比较了华法令组对其年发生率的影响，结果提示：①华法令可使厉颤患者卒中的年发生率下降68%,大出血的年发生率与安慰剂组差异无统计学意义;②在预防非瓣膜性房颤的缺血性卒屮和栓塞并发症方面，华法令比阿司匹林有效;③对有栓塞危险的老年患者还是推荐使川华法令;④为达到有效抗凝及尽可能少的并发症，用华法令使INR（国际标准化比值）保持在2.0〜3.0为宜。近期多个学术演讲中提出长期抗凝减少血栓栓塞并发症使INR维

3、持在1.7〜2.5更安全抗凝效果也确切。对心瓣膜病及人工瓣患者可能需要INR保持在3〜3.5为宜。大量的循证医学证据证明华法令在心脑血管疾病的抗栓治疗中有广泛的应川和确实的效果。但临床中的应用状况却不如人意。尤其在房颤的治疗中，使用抗栓治疗的患者只占不到65%,而其中使用华法令抗凝治疗的患者只有6.6%。究其主要原因与广大医务人员・患者对房颤并发栓塞的危险性认识不足、对华法令为较大剂量阿司匹林的并发症的担忧以及对使用华法令需监测INR的实际困难均有关。2.华法令的应用步骤在临床中如何鮫好的应用华法令对房颤患者实施抗凝治疗

4、可以分为以下步骤：2.1高度强调抗栓治疗的重要性除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服川抗栓跖物以预防血栓栓塞。2.2选择厉颤抗凝治疗方案2.2.1选择用华法令抗凝治疗应当谨慎：除高危因索外，其他屮危因素屮必须具备1项以上的患者才倾向于应川华法令，其他患者可选择阿司匹林抗栓治疗。也可以按照CHADS2卒中危险评分來选择：C：近期心衰史（CHF）l分，H：高血压病史（HP）1分，A：年龄≥75岁（AGE）1分,D：糖尿病（DM）1分,S：脑卒中或TIA（Stroke）2分。CHADS2评分&gc;l分则建议使

5、用华法令抗凝。其他情况下，都是既可以选择华发林也可以选择阿司匹林，为个体化治疗提供了很大的空间。2.2.2老年患者（年龄≥65岁）既强调抗栓治疗的重要性，也要注意选择能有效规避岀血风险的治疗策略：第一，即使是高龄患者，如果不合并其他危险因素，可选择阿司匹林抗血小板治疗。第二，对于需华法令抗凝治疗的75岁以上的房颤患者，若因其自身原因（如岀血风险增加）而不能耐受标准强度口服抗凝治疗者，可以考虑降低INR的强度（范围1.6〜2.5）,这一目标值一定程度上减轻了房颤患者的出血风险。对于人工机械瓣膜房颤患者，为达到有效抗凝

6、「I的，指南中建议INR不低于2.5。第三，对于选择阿司匹林抗凝的老年患者，阿司匹林剂童应个体化：可以在（81〜325）mg之间调整，不机械强调325mg的剂量。该剂量范围为个体化治疗提供了很大的空间。2.2.3有左房血栓、左房烟云样冋声或左启增大、左房血流速度明显下降，均提示有栓塞高发之可能，需抗凝治疗。国内指南建议应川华法林和/或阿司匹林的指征较国外指南宽：如无禁忌证，高危患者需华法林（INR2-3）治疗;孤立性龙颤患者也推荐阿司匹林（200〜300）mg/d治疗。其目的在于让更多的患者享受到应有的医疗资源，减少卒屮

7、的并发症。2.3复杂情况下的房颤抗栓治疗2.3.1新近指南提出:房颤患者标准强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应增加抗凝强度最大目标值（3.0〜3.5）,而不是加用抗血小板药物。阵发性厉颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。另外，慢性心房扑动患者治疗原则等同于同危险分层的慢性房颤患者。2.3.2对于合并冠心病的房颤患者抗栓治疗建议更加细致：合并冠心病的房颤患者，需要兼顾卒中、出血、冠脉缺血事件的三方血考虑，因此对抗栓治疗的抉择要求更加严格。对于稳定的冠心病

8、患者单独应用华法林（INR2-3）对以有效预防冠脉事件;如无抗凝指征或有抗凝禁忌，可选阿司匹林（81〜325）mg/do在PCI术的围手术期，应停用华法林。支架植入片冃有抗凝指征者：术后尽早沖华法林抗凝，同时给予氯毗格雷75mg/do若同时应用抗凝剂和抗血小板药物可能增加出血并发症。若无冠脉事件复发，（9〜12）个月