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1、中医干预对晚期结直肠癌患者预后因素影响的队列研究研究方案课题负责人：张彤版本日期：2017-1-5立题依据最新的流行病学资料显示，全球范围内结直肠癌在势性、女性中均为第三大常见恶性肿瘤，死亡率居所有恶性肿瘤第二位⑴。在我国，结直肠癌的发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率居第五位。近年来，随着我国人口老龄化、工业化的进程和饮食结构的变化，结直肠癌的发病率逐年攀升⑵。结直肠癌的高发不仅造成沉重的医疗、经济负担，也导致社会生产力的巨大损失。探讨并建立结直肠癌的有效防治体系，具有重要的社会现实意义。(-)西医对于晚期结直肠癌预后相

2、关特征的认识大约十年之前，西妥昔单抗与贝伐珠单抗的相继问世，标志着晚期结直肠癌西医治疗进入分子靶向时代。近年來，随着局部治疗理念的发展，晚期结直肠癌的西医治疗从常规的化疗，逐渐演变成集化疗、靶向治疗、手术、放疗、介入治疗、免疫治疗于一体的综合治疗模式⑶。2014年，来自全球多个国家的专家组建了结直肠癌分型团队，通过整合基因突变、拷贝数、甲基化、microRNA和蛋口质组学信息，将纳入分型的4151例患者的癌症基因组信息，采用集成网络化分析模式，形成4个各具特征的共识分子亚型(consensusmolecularsubty

3、pe,CMS):(1)CMS1型(微卫星不稳定的免疫型，占14%),表现为高突变性，微卫星不稳定及免疫高度活化；(2)CMS2型(经典型，占37%),表现为上皮细胞分化，WNT和MYC信号通路显著激活；(3)CMS3型(代谢型，占13%),表现为上皮细胞分化，明显的代谢失调;(4)CMS4型(间质型，占23%),表现为转化生长因子TGF-B显著激活，间质浸润和血管新生。CMS分组具有清楚的生物判读性，可能成为未来临床分层和基于分型的靶向干预的基础⑷。最近儿年，左右半结肠的差界性越来越受到重视。随着2015年1月美国“精准

4、医学”计划的提出，如何实现“精准诊疗”成为当前肿瘤领域研究的主旋律。在2016年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上，影响结直肠癌预后的相关因素成为了大家关注的焦点。越来越多的临床研究中发现，右半结肠癌的预后比左半结肠癌差，右半结肠癌明显与腹膜转移相关，左半结肠癌和直肠癌更倾向于转移至肝脏和肺脏而对结直肠癌预后有着明显相关性的RAS、BRAF基因突变概率，DNA错配修复蛋口的表达水平在左、右半结肠的分布也有明显不同屈。在一项针对1100名中国结直肠癌患者的研究中发现，KRAS、NRAS、BRAF和PIK3CA基因突变分别为

5、45.4%,3.9%,3.1%和3.5%。KRAS突变与粘液性亚型和更多的分化有关，而BRAF突变与右半结肠肿瘤和较差的分化有关⑼。这些研究的发现,正在改变着晚期结直肠癌的西医治疗理念，使其在向更加“精准”的方向迈进。（-）中医药治疗结直肠癌有独到之处，彰显其独特疗效中医综合治疗模式是我国治疗结直肠癌的重要特色和优势。我科完成的随机对照研究显示：晚期结直肠癌应用以“通阳祛邪法”为基础研制的祛邪胶囊治疗，生存期较西医对照组延长4个月何，具有较好的生活质量。结直肠癌根治术后抗转移复发的研究中，42例随机对照研究和222例队列

6、研究均显示：祛邪胶囊组与单纯西药相比，第1、2、3年复发转移率明显降低Ilb121o以上研究结果差异均具有统计学意义。我们在国内首先进行了晚期结直肠癌中医治疗的系统评价和早、屮期结直肠癌根治术后屮医治疗的系统评价，两个系统评价课题均在Cochrane网注册（DWU054和DWU055）并发表。DWU054纳入了15个随机对照临床试验和1个半随机对照试验，包括1217例结直肠癌术后患者，Meta分析的结果显示：中草药联合化疗可以降低3年复发传移率和提高3年、5年生存率以及提高患者生存质量oDWU055纳入了20个随机对照临

7、床试验，共1304例IV期结直肠癌患者，结果显示采用健脾解毒消癥配方及益气活血中药联合化疗可以提高1年生存率，总结出黄茂、党参等10个对提高生活质量有益的中草药，使用祛邪胶囊联合化疗可降低死亡率。中医药不但疗效显著，且费用相对便宜，可为国家降低巨额的医疗费用，节约有限的医疗资源，使“优质低耗”的基本医疗原则得以贯彻。因此，在结直肠癌的诊疗过程中，中医药治疗可以实现“简、便、廉、验”的优势，在提高结直肠癌治疗水平上彰显其独特疗效问。（三）筛选优势人群是提高结直肠癌中医疗效的关键，此领域尚为空白个体化的精准治疗是目前肿瘤治疗

8、的趋势，中医辨证论治本身就高度体现了个体化原则，与精准医疗的理念不谋而合。从临床中我们发现，并非所有晚期恶性肿瘤患者都能从中医治疗中获益。如何进一步提高结直肠癌的临床疗效,寻找中医治疗的受益人群，是提高结直肠癌中医疗效的关键。中医综合治疗方案中哪种干预措施最为有效？在肿瘤哪个阶段中医疗效最为突出？中医治疗的优势人群、