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《临床医学论文-前切保肛术与腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、临床医学论文•前切保肛术与腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床观察直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤之一，手术切除仍是当前治疗的主要手段。腹会阴联合切除(APR)治疗直肠癌至今已有近百年的历史，近年來，丽切保肛手术(LAR)也越来越多地应用于低位直肠癌的治疗。现对此两种低位直肠癌手术方法作一分析比较。1临床资料1.1一般资料2000年12月至2006年10月，木院收治低位直肠癌49例(肿瘤下缘距齿状线10cm以卜'定义为低位直肠癌)°LAR组20例,其中男12例,女8例,年龄(51.23+15.02)岁;距齿状线(5.37+3.10)cm；位直肠下段(W5・0cm
2、)8例、直肠中段(5.1-10.0cm)12例,肿瘤直径(3.70±1.57)cm；腺癌19例，印戒细胞癌1例;高分化2例，屮分化13例，低分化5例；Dukes分期A期1例，B期4例，C期13例,D期2例。APR组29例,其中男16例,女13例,年龄(53.26±14.68)岁；距齿状线(5.26±1・75)cm；位直肠卜•段(W5・0cm)14例，直肠中段(5.1〜10.0cm)15例，肿瘤直径(4.01±2.13)cm；腺癌27例，印戒细胞癌2例；高分化4例，中分化18例，低分化7例；Dukes分期A期2例，B期3例，C期17例，D期7例。49例均行切除根
3、治性手术，肿瘤均位于腹膜返折以下。1.2手术操作取截石位，两组均采取保留盆腔植物神经的全直肠系膜切除术(TME),最大限度地保留性功能和排尿功能。于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫根部淋巴结，在完成全直肠系膜游离后，继续向下切断舐骨直肠韧带至肛捉肌水平，距肿瘤近端15cm以上切断乙状结肠。LAR组在肿瘤下缘切线上方，用直角钳夹紧阻断肠腔，用残端缝闭器，钳闭并离断直肠，于结肠近切端安置荷包缝线，捆扎预置入肠腔内EEA抵钉座的屮心杆，经肛将EEA钉座端仲入直肠腔，将结直肠两端适度压紧靠拢击发吻合器，旋传并退出吻合器，检查上下切除圈是否完整，切缘作术中冰冻切片。手术注
4、意无瘤操作，尤其是吻合器的远端肠管及关腹前的盆腔均要用蒸锢水及5-Fu溶液冲洗。1.3统计学处理数据以(x±s)表示，t检验或x2检验。2结果2.1手术并发症LAR组吻合口痿1例(5%)；直肠阴道痿1例(5%)；吻合口狭窄2例(10%),经手指扩张1个月后恢复正常。APR组仅直肠阴道痿2例(6.9%),经禁食营养支持后治愈。两组均无手术死亡病例，切缘均经病理证实无肿瘤细胞残留。2.2随访情况随访40例(随访率82%),随访时间3~71个月(平均32个月)。LAR组和APR组的5年生存率分别为60.13%和55.60%,差异无显着性。LAR组有1例局部复发(5%
5、),APR组2例局部复发(6.9%),两组茅异无显着性。3讨论我国70%的直肠癌患者肿瘤位于腹膜返折以下，为低位直肠癌[1],治疗应力争最大的治愈率及最佳生存质量，保持正常的排便功能。近10年来对保留冇功能的肛门逐渐形成一致的观点。但肿瘤部位、大小和肿瘤分化及病理类型是选择术式的重要参考因素，如分化好可肿瘤下缘2〜3cm切除，分化差下缘4〜5cm切除，端端吻合后不破坏肛门括约肌并保留完善的齿状线，保持正常的排便功能［2］。肿瘤下缘距齿状线的距离及肿瘤远端切除的长度是决定行LAR术式述是行APR术式的关键因素。木资料LAR术和APR术肿瘤下缘距离齿状线分别为5.
6、37cm和2.56cm,说明肿瘤卜•缘至肛门距离仍然是选择术式的主要考虑因素。LAR术式的操作难点在于低位切除后盆腔内的结直肠吻合，尤其是身体肥胖的男性病人骨盆狭小、吻合口位置较深、视野小，本院应用双吻合器变原先的手法荷包缝合为一次性机械闭合，使远端直肠的处理简单可靠，并口更加接近肛门侧，最大限度保留肛门功能；同时对切缘在2〜3cm者常规术屮冰冻切片，确保直肠下切缘阴性。Ruillcr等［3］报道两种术式的局部复发率相仿，保肛手术不是局部复发的主要原因。降低局部复发的要点在于宜肠系膜切除的范围［4］。通常认为吻合口越接近肛门，吻合越困难和血运越差，越易发生吻合
7、口痿，因为：(1)低位前切除位置深，局部肠管张力大，远端肠管闭合不确切，管形吻合器顶起时易造成残端破裂；(2)TME后的直肠残端血供较差，为了保证肿瘤远端直肠系膜切除范围，影响直肠远端的血供；(3)术屮污染引起感染导致吻合口痿。Leo等［5］认为育肠癌行TME保肛术后吻合口痿的发生率增加，如吻合口距肛缘低于5cm则吻合口痿的发生率可达20%,由于担心吻合口痿所带来的严重后果，必须行保护性造口。木资料20例LAR均未行保护性造口术，吻合口痿发生率为5%。故作者认为，当患者存在多种高危因素(糖尿病、低蛋门血症、术前放化疗等)时选择做保护性回肠造口是可行的。LAR组
8、1例发生直肠阴道痿，通过降结肠造搂粪便
