朱超糖尿病合并高血压的优化治疗杭州比赛ppt课件

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1、全面干预最大获益：“糖尿病合并高血压的优化治疗”解放军第四一一医院肾内科朱超了解中国生活城市化.体力活动减少,肥胖，压力，吸烟，应激高血压与糖尿病通常合并存在糖尿病合并心血管因素比例（%）CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血压LiuJ,etal.BMJOpen2013;3:e003798.JiLN,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2013;126,925.e11-925.e22.约1/4高血压患者合并糖尿病4942例门诊高血压患者25454例门诊2型糖尿病患者30.0%1

2、2.2%29.8%59.8%患者，男，67岁主诉：口干、多饮、多尿8年现病史：8年前，出现“三多一少”症状，测随机血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲双胍”控制血糖，平素空腹血糖情况：7-8mmol/L查体：体重：84Kg，身高：170cm，BMI：29.1kg/m2，体型肥胖，血压158/94mmHg，双肺呼吸音清，心率84次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿病史既往史：高血压病史3年，最高血压160/100mmHg，间断服用“罗布麻、吲哒帕胺”，偶有头昏、头痛不适，冠心病史3年，平素活动后有心累、气促不适个

3、人史：吸烟，偶饮酒，无其他特殊嗜好家族史：高血压家族史生化指标1肝肾功：正常血脂：TG1.53mM，HDL-C1.11mMTC5.10mM，LDL-C3.85mM血糖：空腹血糖7.7mM2小时血糖14.8mM空腹胰岛素：12.90mU/L生化指标2胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹胰岛素×空腹血糖/22.5=4.41胰岛素分泌指数（HOMA-β）=空腹胰岛素×20/（空腹血糖-3.5）=61.4糖化血红蛋白：7.8%ACR：4.39g/mol辅助检查心电图：ST-T改变心脏超声：心脏各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣轻度返

4、流，左室收缩功能正常，舒张功能减退眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变I期，双眼白内障，左眼结膜炎，双眼玻璃体混浊头颅CT：腔隙性脑梗塞主要诊断2型糖尿病1高血压病2级极高危4冠状动脉粥样硬化性心脏病5糖尿病肾病2糖尿病眼病3问题存在未正规服用降压药，血压未达标血糖未达标合并糖尿病靶器官(肾脏及眼底)损害合并血脂代谢异常冠心病的二级预防降糖药物的调整降糖:格列齐特缓释片30mgqd二甲双胍缓释片1.0gbid护肾:胰激肽原酶肠溶片240Utid基础：生活方式调整如何选择降压药物？思路1：心血管风险？——选择基础降压药的前提如何

5、降低心血管风险？2010年中国高血压防治指南——ARB的地位……大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险……中国高血压防治指南。2010年2010年中国高血压防治指南推荐——第一次肯定了ARB冠心病的适应证左心室肥厚稳定性冠心病肌梗死后心房心力衰竭心颤动预防脑血管病肾功能不全蛋白尿/微量白蛋白尿老年人糖尿病血脂异常中国高血压防治指南。2010年思路2：高血压合并糖尿病的选择？降压之外的益处？我国门诊高血压合并糖尿病的比

6、例高达37.2%胡大一等中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%现象流行病学：糖尿病与高血压通常合并存在本质胰岛素抵抗是糖尿病与高血压发病的共同土壤胰岛素抵抗与RAS激活彼此加剧，形成恶性循环胰岛素抵抗与RAAS的恶性循环betweenRASandIRRAS激活促进胰岛素抵抗RAS激活减少骨骼肌血流和葡萄糖摄取RAS激活抑制胰岛素信号系统，影响葡萄糖代谢胰岛素抵抗促进RA

7、AS激活高胰岛素水平激活RAS高血糖增加AngII的合成2014ADA指南：RAS抑制剂是糖尿病合并高血压患者的降压治疗基础用药糖尿病合并高血压患者降压方案应包括ACEI或ARB，若其中某一类不耐受，应换用另一类。DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20142013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血压合并糖尿病患者优选RASI2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推荐高血压合并糖尿病患者优选RASI，特别在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情

8、况下。RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案平稳降压改善糖代谢，预防新发糖尿病+心脏保护+RASI是高血压合并糖代谢异常患者的优选降压方案RASI有效降低高血压患者新发糖尿病风险ManoelaF.B.Braga,eta