妊娠期糖尿病的诊断与合理治疗

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1、妊娠期糖尿病的诊断与合理治疗妊娠期糖尿病的诊断与合理治疗妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠后首次发生或发现的不同程度糖代谢异常，发病率为2.2%飞.8%o随着我国经济水平的快速发展和人们生活方式的改变,GDM的发病率渐呈上升趋势。GDM不仅给妊娠期母儿带来危害,并且还会增加产后母儿的代谢相关性疾病的发生风险，因此早期筛查、早期诊断并早期干预成为母胎医学研究领域的重要课题。妊娠期糖尿病(GDM)的风险大量研究证实GDM与母儿的不良妊娠结局有关，孕期的高血糖会导致羊水过多、口大儿、肩难产、胎儿畸形、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、

2、新生儿低血糖等。其中，巨大儿引起的肩难产会大大增加臂丛神经损伤、锁骨骨折的风险。还有研究表明,GDM与新生儿黄疸、红细胞增多症、低钙血症的发生相关，其至会导致围产儿死亡率升高。此外,GDM也是子痫前期的高危因索之一。较多研究表明,GDM子代有更高的机会发生糖尿病。一项对GDM患者子代的长期追踪结果显示，妊娠期胎儿暴露于高糖环境会提高晚年糖尿病基因表型的表达。另外,45%的GDM患者子代在20~24岁患有2型糖尿病,而这一几率在分娩后患糖尿病的患者子代中仅为8.6%oGDM子代糖尿病易感性还具有代际效应，即GDM患者子代

3、的子代其糖尿病发病率也随之增高，但目前尚不明确妊娠期间多高的血糖水平会引起子代糖尿病发病率的上升。除了对子代的影响,GDM患者本身再次妊娠以及将来患有糖尿病的几率也增高。一项长期跟踪随访研究结果显示,36%的GDM患者在22、28岁范围内罹患糖尿病。GDM患者是糖尿病患者群的主耍组成部分，约1/3患有糖尿病的女性在怀孕期间患有GDMo早筛查、早诊断、早获益孕期的血糖筛查有利于提高GDM的诊岀率,从而改善妊娠结局。由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱主要发牛•在妊娠中、晚期，因此GDM筛查时机应选择在妊娠24〜2

4、8周。GDM的危险因素包括肥胖、高龄、家族史、GDM病史、不良孕产史、种族、多囊卵巢综合征等，近期还证实高血压也是GDM的危险因素之一。但2009年发表的一篇收集了1992、2006年的41篇文章的综述指出，年龄、肥胖和糖尿病家族史是比较确定的高危因素，其他因素有待进一步确定。对于伴有高危因素的孕妇更应积极进行筛查。对于GDM的检测方法和诊断标准，各国之间甚至同一国家的不同地域之间也有所不同，表1显示的就是冃前各国采用的GDM的诊断标准。合理治疗必不可少对育龄女性进行相关知识的普及和健康教育非常必要，这会帮助女性加强对

5、GDM的认识，从而更好地进行自我管理，使孕期达到最佳状态。ADA最新发布的有关女性糖尿病患者妊娠期间医疗保健的专家建议，主要包括进行妊娠前相关教育，评价并积极治疗伴发的糖尿病并发症和心血管等疾病，建议患者血糖水平稳定达标后再考虑妊娠，妊娠前建议进行强化胰岛素治疗以获得最佳临床疗效，妊娠前积极控制血压、血脂等危险因素等。对于GDM患者而言，就需要积极干预，必要吋进行药物治疗，使血糖控制在理想范围内（见表2）o生活方式干预多数GDM患者通过改善生活方式就可将血糖控制在理想范围。改善生活方式包括饮食控制和适当活动。ADA建议

6、所有女性都应当接受个体化的营养咨询，以达到既能满足所需营养和热量又能维持冃标血糖的目的。GDM患者饮食中脂肪热量应减至总热量的30%,碳水化合物热量需限制在35%〜40%,另外，少食多餐还可保证任何时间都不会有过多的碳水化合物负荷。几项小型研究结果表明,适当的体育活动对于GDM患者也是有益处的。因此，对于没有医学及产科禁忌证的GDM患者而言，在怀孕晚期前坚持中等强度的运动是十分推荐的（如每日散步20~30分钟）。值得一提的是，产前运动课程的培训会帮助患者更好地控制血糖。胰岛素治疗许多证据表明，与没有治疗的GDM患者相比

7、,治疗组妊娠结局大大改善,产后抑郁的发4：率也会降低。孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法,通过改善生活方式不能控制血糖的GDM患者就需要接受胰岛素治疗。制定胰岛素用量要依据血糖水平和B超评估出的胎儿腹围大小。如果胎儿的腹围小于第70百分位数，稍稍放宽的血糖控制阈值并不会使巨大胎儿、胎儿畸形的发病率升高,对于这部分患者可暂不考虑应用胰岛素治疗。基础-餐时胰岛素方案相对于2次/日方案而言，在血糖的控制和妊娠转归方面都有更好的疗效。餐前的胰岛素注射用于控制餐后高血糖，而睡前的基础胰岛素注射是为了控制空腹高血糖。某些患者早晨吋段还

8、需要多注射一次基础胰岛素以便更好地控制基础血糖。由于个体Z间的胰岛素抵抗各不相同，初始往往都从小剂量胰岛素开始，逐渐上调至可以维持目标血糖的用量范围。GDM患者在接受胰岛素治疗吋很少出现明显低血糖。尽管如此，还是建议进行正确的管理和积极评估以防出现低血糖的情况。越來越多的证据证实，新型的胰岛素衍生物lisPro和asPart同样是